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重症医学科医疗质量考核标准（2015年上半年）

总分：100分 得分： 分 检查人员： 检查时间： 年 月 日

考核指标 考核要点 评分细则 分扣得值 分 分 规 章 制 度15分 2、会诊制度 1、医师值班、交科室应设“三线医师负责制”，提前制定排班表（包括根据排班表及考勤情况，出现1次塌班、空岗现象3 接班制度 节假日），如有需要调换班的，应提前向科主任说明，的，不得分；查交接班本和科主任查房记录本，并严禁出现塌班、空岗现象。值班医师应认真完成值实地考察，不符合早交班流程及要求的，每项扣0.5班工作，并做好交接，每日晨会交接一次，危重病分；不符合科主任查房流程及要求的，每项扣0.5人应做到床旁交接班。 分。 1、积极完成院内会诊任务，一般会诊，应邀医师在参考其他科室意见和会诊登记本，拒绝院内会诊1 24小时之内完成，急会诊到位时间≤10分钟。 的，发现一次不得分，院内急会诊到位时间超时一次扣0.5分。会诊登记本有缺陷，每项扣0.5分。 2、邀请院外医师会诊和我院医师外出会诊的按规定未按规定邀请院外医师会诊和我院医师私自外出1 执行，并作好记录。 会诊的，发现一次不得分。 根据抢救记录本，抽查2份抢救记录，未按规定对2 3、危重患者抢救科室人员具备紧急抢救能力，按规定开展危重患者 制度 4、查对制度 抢救工作，并做好抢救记录。 危重患者实施抢救的，1份扣1分。 2 医师开医嘱、处方及护士执行医嘱等医疗过程中，未严格执行查对制度，发现一次扣1分。 严格执行查对制度。 5、制定与其他学科的协作和支持机制。通过与其他科室医师联合查房、无与其他科室的协作与支持机制，不得分，不能提2 病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 6、新技术准入制开展新技术、新项目按规定申报、审批。 度 供合作记录，扣1分。 发现科室私自开展新技术未申报并获批的，每项扣2 0.5分。已开展新技术未按规定完善每月调查表等资料的，每项技术扣0.5分。 7、健全科室管理、工作制度、岗位职责，并落实。 科室管理、工作制度以及岗位职责不齐全，每项扣2 0.5分，抽查员工不知晓岗位职责，每人扣0.5分。 质量控制18分 1、成立科室质量与安全管理小组，制定质量控制工作无质量持续改进记录本，不得分，记录不完善，每3 计划并落实。 项扣0.5分。 2、制定明确的质量与安全管理指标（非预期的24/48未制定明确的质量与安全指标，不得分；无定期检5 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、查、分析记录，扣1分，未体现持续改进，扣1分。 中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌 尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。 3、合理检查，检查申请单书写规范，字迹清晰。 参考辅检科室意见，检查申请单书写不规范，每份2 扣0.5分。 4、合理用药，药占比符合医院相关规定。 根据药剂科统计资料，每超1%扣1分。 3 5、合理使用抗菌药物，抗菌药物各项指标符合医院相根据药剂科、检验科、医务科、院感科统计资料，3 关规定。 6、中药各项指标符合医院相关规定。 医疗文书18分 1、落实三级医师查房制度，并在病历中记录。 每项指标每超过或降低1%扣0.5分。 根据药剂科统计资料，每超过或降低1%扣0.5分。 2 抽查2份在架病历，未落实三级医师查房，每份扣3 1分。 2、落实疑难病例讨论制度。及时开展病例讨论，提高查疑难病例讨论记录本，抽查2份讨论病例。未开4 急危重症、疑难病的诊治水平。 展急危重症、疑难病例讨论，不得分。讨论内容在病历中未体现，每份扣1分。 3、落实死亡病例讨论制度。 查死亡病例讨论记录本，抽查2份死亡病例，未按4