内容发布更新时间 : 2024/11/15 20:42:25星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

1. 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

2.病理号：填写病理标本编号。

（三十二）最高诊断依据：指主要诊断的最高诊断依据。 分为：1.病理；2.手术；3.内镜；4.血管造影；5.MR； 6.CT； 7.X线；8.超声；9.心电图；10.临床检验（生化、免疫）；11.临床表现；19.其他。 （三十三）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。

（三十四）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。分为1.是 2.否。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 （三十五）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A型；2.B型；3.O型；4.AB型；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写：1.阴性；2.阳性；3.不详；4.未查。

（三十六）护理级别、天数

1.护理级别：指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施的不同级别护理。

分为：1.特级护理；2.Ⅰ级护理 ；3.Ⅱ级护理；4.Ⅲ级护理。

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2.天数：指患者住院期间实施相同护理级别的天数之和。 （三十七）签名：

医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

1. 科主任：指患者出院时所在科室的科主任。

在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

2.医疗组长：指在划分医疗小组的病房，患者所在病房的医疗小组负责医师。如有特殊情况，可以指定医疗小组的医师代签。

3.主任（副主任）医师：指患者出院时所在科室的具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

4.主治医师：指患者出院时所在科室的具有主治医师专业技术职务资格的医师。

5.住院医师：指患者出院时所在科室具体负责诊治的，具有住院医师专业技术职务任职资格的医师。

6.进修医师：指在患者出院时所在科室进修并参与患者诊治的进修医师。

7.实习医师：指患者出院时所在科室实习并参与患者诊治的实习医师。

8.责任护士：指患者出院当日为患者提供护理服务的责任护士。

9.编码员：指负责病案编目的分类人员。

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10.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 11.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 （三十八）病案质量、质控日期

1. 病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果。分为：1.甲； 2.乙；3.丙。

2.质控日期：指质控医师对病案终末质量进行检查及评价的日期。

病案质量、质控日期由质控医师填写。

（三十九）手术及操作编码：表格中第一行填写本次住院的主要手术和操作编码。

（四十）手术及操作日期：指患者住院期间开始实施手术及操作时的日期。

（四十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

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仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

（四十二）手术级别：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）等要求，根据风险性和难易程度不同，对手术进行的分级。手术分为四级。

1.一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低的手术； 2.二级手术：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术：指风险高、过程复杂、难度大的手术。 （四十三）手术类型：根据病情急缓和手术时间，分为：

1.择期手术（代码为1）：指患者病情不危及生命，可在充分的术前准备后选择合适的时机进行的手术。如乳腺包块切除术、单纯胆囊切除术等。

2. 急诊手术（代码为2）：指病情紧迫、可危及生命，经医师评估需要紧急施行的手术。多见于颅内动脉瘤破裂、急性创伤、大出血（肝脾破裂）、严重感染、急腹症（坏疽性胆囊穿孔）、危及母子安全的产科急症等。

3.限期手术（代码为3）：指手术前准备时间有一定限度，不宜延迟过久，在尽可能短的时间内实施的手术，常见于各种恶性肿瘤的手术、动脉夹层手术等。

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