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第二章 临床医学基础知识 第一节 概述 临床专业学科分类★★ 1．按治疗手段建立的学科 如以药物治疗为主的疾病归在内科学，而 以手术治疗为主的疾病归在外科学。此外，按治疗手段建立的学科还有理疗学、放射治疗学、核医学、营养治疗学和心理治疗学等。 2．按治疗对象建立的学科 传统的妇产科学、儿科学都有特定的治疗对象及其治疗特点。此外，老年病学、围生医学、危重病医学、职业病学等，都属于按治疗对象建立的学科。 3．按人体的系统或解剖部位建立的学科 如口腔科学、皮肤性病学、眼科学、神经病学、耳鼻咽喉科学等。不少以前归于内科和外科(二级学科)的专业，现在逐渐形成独立的学科(三级学科)，如心血管内科、呼吸内科、泌尿外科、胸外科等。 4．按病种建立的学科 这类学科的研究对象往往是具有相同病因或特点的一组疾病，如结核病学、肿瘤学、精神病学等。 5．按诊断手段建立的学科 如临床病理学、医学检验学、放射诊断学、超声诊断学等。 全科医学★★ 1993年，全科医学在我国正式成为一个临床医学专科。 家庭医学 临床医学的主要特征★1．临床医学研究和服务的对象是人 其复杂性大大超过其他自然科学。 ★ 2．临床工作具有探索性 临床上面对患者，不可能在未知因素全部搞清 楚后再去防治，只能探索性地最大限度缓解患者的痛苦，挽救和延长患者 的生命。这是与许多应用科学的显著区别之一。 （新增全科医学、家庭医医学永远都是一门遗憾的科学 学 3．临床医学启动医学研究 医学发展史上，对疾病的认识通常是从临） 床上先总结出这些疾病的表现规律，然后才进行基础研究。 4．临床医学检验 医学成果无论是基础医学还是其他学科的医学成果，都必须在临床应用中得以检验。离体研究的成果不一定适用于整体或在体的情况，动物实验的结果并不能完全取代人体试验的结果。 临床医学的发展趋势★ 1.微观深入与宏观扩展 随着一大批基于分子生物学分子 医学学科群的形成，研究工作不断由细胞水平向亚细胞水平，甚至分子水平深入。另外，在“生物一心理一社会医学模式”的指导下，环境医学、社会医学、职业医学、临床流行病学等新学科相继出现。 2.学科体系分化与综合 随着医学研究不断深入，医学学科也不断分化。有统计显示，全世界目前已有独立的医学专业学会500余个，医学新兴学科和边缘学科就达219个。 3.医学与高科技的结合日趋密切 基础医学和高新科技的成果，不断创造出新的诊断和治疗方法。 循证医学定义★★★ 应用最多的有关信息(最佳的证据)，通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。从临床医学的角度来说， “循证医学”可以理解为一种“医学观” 循证医学核心内容★★医生对患者建议或实施任何诊断(如拍x线片)、治疗(如开某种降压药)或★ 预防保健(如每年做一次妇科检查)措施，都要尽可能基于可靠的证据，证明这种措施确实对患者有益，并且尽可能有较好的成本一效益比。目前，循证医学的代表性成果，是大量“临床指南”的制订和实施。 第二节 现代医学主要诊断方法和技术 问诊内容★★★ 主要包括： ①患者一般情况； ②主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间； ③现病史：此次患病后的全过程； ④既往史：包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况； ⑤个人史和家族史，女性还应包括月经史和生育史。 体格检查★★★ 体格检查包括： 1．视诊 是医师用眼睛观察患者全身或局部表现的诊断方法。 2．触诊 是医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。 3．叩诊 是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。 4．听诊 是医师根据患者身体各部分活动时发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。 实验室检查主要内容★(一) 临床实验室检查：血液、体液与排泄物、生化、免疫学、病原学 ★★ 1．血液学检验 包括： 红细胞、白细胞和血小板的数量、生成动力学、形态学和细胞化学等的检验； 止血功能、血栓栓塞、抗凝和纤溶功能的检验； 溶血的检验； 血型鉴定和交叉配血试验等。 2．体液与排泄物检验 对尿、粪和各种体液以及胃液、脑脊液、胆汁等排泄物、分泌液的常规检验。 尿液一般检测： ①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度； ②化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等； ③尿沉渣(显微镜)检测：细胞、管型、结晶体等。 3．生化学检验 对组成机体的生理成分、代谢功能、重要脏器的生化功能、毒物分析及药物浓度监测等的临床生物化学检验。包括： 糖、脂肪、蛋白质及其代谢产物和衍生物的检验； 血液和体液中电解质和微量元素的检验； 血气分析和酸碱平衡的检验； 临床酶学检验； 激素和内分泌功能的检验； 药物和毒物浓度检测等。 （1）肝功能试验 ：包括血清总蛋白和白蛋白／球蛋白比值测定、血清蛋白电泳、血清总胆红素测定、血清结合胆红素与非结合胆红素测定、血清丙氨酸氨基转移酶(ALT，旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AsT，旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT)、碱性磷酸酶(ALP)、γ一谷氨酰转移酶(γ一GT)等项目。 （2）肾功能检测： ①肾小球滤过功能，血清肌酐测定、血尿素氮测定； ②肾小管重吸收、酸化等功能。 4．免疫学检验 免疫功能检查、临床血清学检查，以及肿瘤标志物等的临床免疫学检测检验。 肿瘤标志物：如肝癌（原发性）患者常会有甲胎蛋白(AFP)升高、前列腺癌患者常会有前列腺特异性抗原(PsA)升高。 5．病原学检验 感染性疾病的常见病原体检查、医院感染的常见病原体检查、性传播性疾病的病原体检查，细菌耐药性检查等。 汉坦病毒—流行出血热 医学影像检查 X线 成像 CT检查 超声成像 HIV—艾滋病 (二)实验诊断的临床应用和评价 1．正确选择实验室检查项目 实验室对有关标本检测的结果，可以有不同的临床意义。 2．常用诊断性实验的评价指标 评价检验项目临床价值的指标有 诊断灵敏度、 诊断特异性、 诊断准确度。 (1)诊断灵敏度：指某检验项目对某种疾病具有鉴别、确认的能力。 胰淀粉酶—急性胰腺炎 (2)诊断特异性：指某检验项目确认无某种疾病的能力，它的数学式为所有非患者中获得真阴性结果的百分数。 (3)诊断准确度：指某检验项目在实际使用中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。 3．ROC曲线 对定量性检验项目临床应用性能评价的方法，最常用的为“接受操作特性图” 或称为“临床应用性能分析评价图”，常应用于两种以上诊断性检验的诊断价值的比较。 有X线检查、超声成像、CT成像和磁共振(MRI)成像。 X线检查可获永久性图像记录，对复查疾病进展有重要帮助，是呼吸系统、骨关节系统、消化系统等疾病的首选影像学检查。 1.检查方法 ★★ 按照X线检查手段不同分为普通检查和造影检查两种。 普通检查为不引入造影剂的一般性透视或拍片检查。 造影检查为将造影剂引入体内的腔、隙、管、道内的检查。 2．数字X线成像和数字减影血管造影★★ (1)数字X线成像(DR):是将普通X线摄影装置或透视装置同电子计算机相结合，使X线信息由模拟信息转换为数字信息，而得到数字图像的成像技术。 (2)数字减影血管造影(DSA) :是通过电子计算机进行辅助成像的血管造影方法。 3.疾病X线图像表现★★★ 大小改变，如心影增大； 位置改变，如关节脱位等； 形态改变，如各个系统的发育异常、炎症、肿瘤、外伤等都产生形态结构变化； 轮廓改变，如心脏病、心包病变、骨关节疾病的诊断依靠这些器官外形轮廓的变化； 密度改变，如肺内渗出、肿瘤致肺内异常密度增高，骨骼炎症、肿瘤致骨骼密度降低或破坏； 功能改变，如某些疾病发生功能变化，如心包积液心脏搏动减弱或消失等。 1．CT检查优缺点★★★ (1)优点：能良好地显示人体各部位的器官结构，除发现形态改变外，还能检查组织的密度变化。 (2)缺点：CT检查是有射线的检查方法，较难发现器官组织结构的功能变化，个别部位如颅底部骨伪影可影响后颅凹脑组织检查；因成像野的限制，不宜检查四肢小关节，难以显示空腔器官的黏膜变化；做强化扫描时有造影剂的不良反应存在。 超声检查的主要用途:★★★ (1)检测实质性脏器的大小、形态及物理特性。