内容发布更新时间 : 2024/9/29 18:18:15星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

滨州医学院附属医院 腹腔镜肾癌根治术知情同意书

患者姓名： 疾病介绍和治疗建议 患者 患有____________ _____________________ _， 拟在________ ___麻醉下进行___________________________ _________________手术。 手术目的：1.进一步明确诊断 2.切除病灶（炎性、坏死组织 /可疑癌变 /癌变 /其他） 3.缓解症状 4.组织、器官修复 5.功能矫治 6.其他 预期效果：1.疾病诊断进一步明确 2.疾病进展获得控制/部分控制 3.功能改善 4.症状完全缓解/部分缓解 5.其他 替代医疗方案：1.非手术方案：生物治疗等 2.手术方案：开放手术 手术潜在风险和对策：（各科室添加） 本次手术可能发生如下风险，具体的手术方式根据不同病人的情况有所不同，患者可与医生讨论有关手术的具体内容，如果患者有特殊的问题可与医生讨论。 性别： 年龄： 住院号： （特殊、重要的风险或并发症：） 1.麻醉意外； 2.心脑血管意外（心梗、脑梗和重要器官栓塞）、危及生命； 3.术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症； 4.肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（胰腺、肝脏、血管等）； 5.术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰瘘、肠瘘、腹膜炎，损伤肝脾需行脾切除或肝修补术等）； 6.根据术中情况改变术式（中转开放手术切除；肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除肾脏及肿瘤）； 7.术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）； 8.气腹相关并发症，心肺功能不全，气血栓，皮下气肿、阴囊气肿等； 9.术后出血，腹膜后血肿，腹腔出血，需二次手术或血管介入栓塞治疗； 10.术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱； 11.器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾），应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命； 1

12.术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命； 13.术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿； 14.术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死； 15.术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，切口瘢痕形成，感觉异常，腹部外形变化； 16.肾功能不全，需血液透析治疗； 17.术后病理与术前诊断不同，其他恶性肿瘤可能，术后需进一步治疗；或良性肿瘤可能；恶性肿瘤预后差，术后复发、转移； 18.术中使用一次性手术器械、自费材料，术后可能需转ICU进一步行生命支持等； 19.其他意外可能，如遇其他不可预知意外，我们将及时诊断并给与相应处理。 本患者存在的不利或高危因素：（高龄、久病、孕产妇、黏连、特殊部位等） 1. 2. 一旦发生上述风险和意外，医生会根据相应处置预案采取积极应对措施。 由于医疗技术水平的局限性、疾病及手术操作的复杂性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，请予以理解。 医师陈述 我已经告知患者（或/及其委托人）目前疾病诊断及治疗方案、手术方式、手术目的和预期效果，此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法，并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术医师签名：___ ______ 经治医师签名： 患者知情选择 我的医生已经告知我将要接受的手术方式，我同意在手术中医生可以根据病情对预定的手术方式做出调整。医生同时对目前疾病诊断及治疗方案、手术方式、手术目的和预期效果以及此次手术及手术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法进行了告知，并且解答了我关于此次手术的相关问题。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等，我理解并同意对我手术的操作需要多位医生共同进行。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况。 我知道我有权拒绝或放弃此手术，也清楚由此带来的不良后果及风险。 我并未得到操作百分之百成功的许诺，并对医师陈述及可能发生的风险及意外表示理解和接受。 2

患者签名：_____________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名:_____________与患者关系:____________ 签署时间： 年 月 日 时 分

3