内容发布更新时间 : 2024/9/20 7:53:28星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

附件5

中医住院医师病历书写考核评分表

培训基地：科室名称：

测试对象：测试病种：病案号： 考核内容 一般情况 基本信息齐全无错漏 主要症状描述准确，发病时间无错漏 主诉 符合主诉书写要求 起病情况及患者事件叙述清楚，说明有无诱因与可能的病因 主要症状、伴随症状描述清楚，无错漏 现病史 有关鉴别的症状或重要阴性症状有描述 起病后诊疗经过、一般状况叙述清楚 现病史与主诉内容一致 既往史、个人史、过敏史、家族史等项目无遗漏，顺序正确 其他病史 有关的阴性病史有反映 标准分 1 3 得分 1 15 5 中医四诊信息无遗漏 项目无遗漏，顺序正确，结果描述准确 体格检查 重要体征特点描述完整，表述确切 专科情况描述完整，表述确切 辅助检查 已检查项目无遗漏，描述完整 中医辨病辨证分析透彻、依据合理，紧密结合病例实际情况 诊断分析 对必要的中西医鉴别诊断分析正确、依据合理 中医诊断及中医证型正确、规范、完整 诊断 诊断主次顺序无误 诊疗计划 方案制定正确、完整，针对性强 结合本病例提3个问题 问题1： 专家提问 问题问题2： 问题3： 合计 考核专家签名： 100 15 5 10 10 5 10 附件6

中医住院医师临床能力评分表（体格检查部分）

培训基地：科室名称：

测试对象：测试病种：病案号：

检查项目 整体印象 考核内容 医学人文关怀、沟通能力、仪容仪表 标准分 3 1 得分 项目齐全：体温、脉搏、呼吸、血压 生命体征 操作规范 神智、精神、体型、神色、营养、步态等一般情况 全身一般情况 中医望、切诊 皮肤粘膜、浅表淋巴结 望舌质、舌苔，切脉象 头颈部 头面部、气管、甲状腺 2 5 2