内容发布更新时间 : 2024/11/15 4:53:41星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
职业卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）： 注册地址：
地址： 联系人： 电话： 行政区划代码：340828
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□□ 其中：农民工□□□ 女工□□□ 二、单位类别
煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□ 医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□ 三、职业病危害因素接触人数
职业病危害种类名称：1、 2、 3、 4、 危害因素接触总人数□□□□□
其中：粉尘类接触人数□□□□□ 其中矽尘接触人数□□□□□
放射性物质类接触人数□□□□□
化学物质类接触人数□□□□□ 其中高毒化学物质接触人数□□□□ 物理因素类接触人数□□□□□ 其中接触噪声人数□□□□□ 生物因素类接触人数□□□□□ 其他类接触人数□□□□□
四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施 1．职业健康监护
职业健康监护档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
上 岗 前：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□ 在岗期间：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□
离 岗 时：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□
应急体检：应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□
检出职业禁忌或健康损害人数□□
现有职业病人数□□□□□ 本年度新确诊病人数□□□ 死亡病人数□□□ 2．职业卫生培训
法定代表人（负责人）接受职业卫生培训：是□ 否□ 开展劳动者职业卫生培训：是□ 否□
3．应急措施：应急预案： 有□ 无□ 应急装备：完备□ 不完备□ 无□ 五、本年度生产经营状况：1．营业□ 2．关闭□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
放射卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）： 注册地址：
地址： 电话： 行政区划代码：340828
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况
法定代表人（负责人）： 身份证件号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 放射工作人员数□□□□
二、单位类别：1．医用辐射单位□ 2．非医用辐射单位□（生产□ 使用□ 销售□） 三、放射性同位素和射线装置的种类、数量（可多选）
X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台 普通X射线机影像诊断设备□□台 其它X射线影像诊断设备□□台 四、放射诊疗许可情况
1．放射诊疗许可证号： 2．新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：□□□□年□□月□□日 五、放射工作人员培训与健康监护
1．放射工作人员数□□□□ 持有效放射工作人员证数□□□□ 2．放射工作人员个人健康档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
3．上 岗 前：培训人数□□ 应检人数□□ 实检人数□□ 检出职业禁忌人数□□ 4．在岗期间：培训人数□□□ 应检人数□□□ 实检人数□□□
检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□
5．离 岗 时：应检人数□□□ 实检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 6．应急体检：应检人数□□□ 实检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 7．现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□ 六、放射防护及工作人员个人剂量监测
1．放射工作人员防护用品□□件 受检者防护用品□□件
2．放射工作人员个人剂量监测档案：全部建立□ 部分建立□ 未建立□
3、个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：
医疗机构被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册登记地址： 电话： 行政区划代码：340828
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□ 一、基本情况
法定代表人： 身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别
医院□ 妇幼保健院□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 医务室□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心□ 临床检验中心□ 疾病预防控制机构□ 社区卫生服务机构□ 其他□ 医疗机构执业许可证号：
母婴保健执业许可证号： 放射诊疗许可证号： 床位□□□ 牙椅数□□□ 三、人员情况
职工总数： 其中：执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□ 四、诊疗科目
预防保健科□ 全科医疗科□ 内科□ 外科□ 妇产科□ 口腔科□ 儿科□ 眼科□ 耳鼻咽喉科□ 皮肤科□ 康复医学科□ 麻醉科□ 病理科□ 医学影像科□ 中医科□ 检验科□ 其他□ 五、执业规范
1、疫情报告：管理机构和制度□ 网络畅通□ 疫情报告登记规范□ 2、医疗废物管理：管理组织制度及应急预案□ 分类收集□ 按规定处理□ 暂时储存设施和贮存时间符合要求□ 登记完整规范□ 开展相关培训□ 3、消毒灭菌管理：消毒管理制度□ 开展消毒灭菌效果监测□ 记录规范□ 器械消毒液更换记录□ 空气消毒记录□ 医疗废物处理记录□ 高压灭菌记录□
报告单位： 报告单位负责人：
报 告 人： 报 告 日 期：