卫生监督协管信息卡 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/12/25 12:49:08星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

职业卫生被监督单位信息卡

被监督单位(个人): 注册地址:

地址: 联系人: 电话: 行政区划代码:340828

被监督单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码:□□ 一、基本情况

法定代表人(负责人): 身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□□ 其中:农民工□□□ 女工□□□ 二、单位类别

煤炭□ 石油和天然气□ 石化□ 电力□ 核工业□ 金属□ 机械□ 电子□ 化工□ 医药□ 建材□ 交通□ 铁道□ 水利□ 农业□ 轻工□ 森林工业□ 纺织□ 其他□ 三、职业病危害因素接触人数

职业病危害种类名称:1、 2、 3、 4、 危害因素接触总人数□□□□□

其中:粉尘类接触人数□□□□□ 其中矽尘接触人数□□□□□

放射性物质类接触人数□□□□□

化学物质类接触人数□□□□□ 其中高毒化学物质接触人数□□□□ 物理因素类接触人数□□□□□ 其中接触噪声人数□□□□□ 生物因素类接触人数□□□□□ 其他类接触人数□□□□□

四、职业健康监护、职业卫生培训和应急措施 1.职业健康监护

职业健康监护档案:全部建立□ 部分建立□ 未建立□

上 岗 前:应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出职业禁忌人数□□ 在岗期间:应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□

检出职业禁忌或健康损害人数□□

离 岗 时:应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□

检出职业禁忌或健康损害人数□□

应急体检:应检人数□□□□□ 实检人数□□□□□ 检出疑似职业病人数□□

检出职业禁忌或健康损害人数□□

现有职业病人数□□□□□ 本年度新确诊病人数□□□ 死亡病人数□□□ 2.职业卫生培训

法定代表人(负责人)接受职业卫生培训:是□ 否□ 开展劳动者职业卫生培训:是□ 否□

3.应急措施:应急预案: 有□ 无□ 应急装备:完备□ 不完备□ 无□ 五、本年度生产经营状况:1.营业□ 2.关闭□

报告单位: 报告单位负责人:

报 告 人: 报 告 日 期:

放射卫生被监督单位信息卡

被监督单位(个人): 注册地址:

地址: 电话: 行政区划代码:340828

被监督单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码:□□ 一、基本情况

法定代表人(负责人): 身份证件号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 职工总数□□□□□ 放射工作人员数□□□□

二、单位类别:1.医用辐射单位□ 2.非医用辐射单位□(生产□ 使用□ 销售□) 三、放射性同位素和射线装置的种类、数量(可多选)

X射线CT影像诊断□□台 CR影像诊断设备□□台 DR影像诊断设备□□台 普通X射线机影像诊断设备□□台 其它X射线影像诊断设备□□台 四、放射诊疗许可情况

1.放射诊疗许可证号: 2.新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期:□□□□年□□月□□日 五、放射工作人员培训与健康监护

1.放射工作人员数□□□□ 持有效放射工作人员证数□□□□ 2.放射工作人员个人健康档案:全部建立□ 部分建立□ 未建立□

3.上 岗 前:培训人数□□ 应检人数□□ 实检人数□□ 检出职业禁忌人数□□ 4.在岗期间:培训人数□□□ 应检人数□□□ 实检人数□□□

检出疑似放射病病人数□□ 检出职业禁忌或健康损害人数□□

5.离 岗 时:应检人数□□□ 实检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 6.应急体检:应检人数□□□ 实检人数□□□ 检出疑似放射病病人数□□ 7.现有放射病病人数□□ 本年度新确诊人数□□ 死亡病人数□□ 六、放射防护及工作人员个人剂量监测

1.放射工作人员防护用品□□件 受检者防护用品□□件

2.放射工作人员个人剂量监测档案:全部建立□ 部分建立□ 未建立□

3、个人剂量应监测人数□□□ 实监测人数□□□ 个人剂量≥20mSv人数□□□

报告单位: 报告单位负责人:

报 告 人: 报 告 日 期:

医疗机构被监督单位信息卡

被监督单位(个人):

注册登记地址: 电话: 行政区划代码:340828

被监督单位组织机构代码:□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码:□□ 一、基本情况

法定代表人: 身份证件号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二、单位类别

医院□ 妇幼保健院□ 卫生院□ 疗养院□ 门诊部□ 医务室□ 诊所□ 村卫生室□ 急救中心□ 临床检验中心□ 疾病预防控制机构□ 社区卫生服务机构□ 其他□ 医疗机构执业许可证号:

母婴保健执业许可证号: 放射诊疗许可证号: 床位□□□ 牙椅数□□□ 三、人员情况

职工总数: 其中:执业医师□□执业助理医师□□注册护士□□□乡村医生□□ 四、诊疗科目

预防保健科□ 全科医疗科□ 内科□ 外科□ 妇产科□ 口腔科□ 儿科□ 眼科□ 耳鼻咽喉科□ 皮肤科□ 康复医学科□ 麻醉科□ 病理科□ 医学影像科□ 中医科□ 检验科□ 其他□ 五、执业规范

1、疫情报告:管理机构和制度□ 网络畅通□ 疫情报告登记规范□ 2、医疗废物管理:管理组织制度及应急预案□ 分类收集□ 按规定处理□ 暂时储存设施和贮存时间符合要求□ 登记完整规范□ 开展相关培训□ 3、消毒灭菌管理:消毒管理制度□ 开展消毒灭菌效果监测□ 记录规范□ 器械消毒液更换记录□ 空气消毒记录□ 医疗废物处理记录□ 高压灭菌记录□

报告单位: 报告单位负责人:

报 告 人: 报 告 日 期: