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病理科管理与持续改进考核表

科 室： 考核者：

科主任： 日 期： 年 月 日 得 分：

项目及分值 考核内容及具体分值 落实情况 得分 有规范记录本。 科室质量与安全讨论（10） 每周讲评记录规范。 每月讨论记录规范。 管理小组成员及时更新。 病例检查服务与医疗机构执业诊疗科目许可登记项目相符合，执业文件齐全并在效期内。 化验检查提供 24 小时×7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 服务项目执业资质、服务内容和报告时限（10） 专业组设置与人员梯队结构和能力（10） 设置、布局、设备设施符合要求（10） 有明确的服务项目、报告时限规定， 公示并能遵循执行。 科室对诊疗服务开展的项目和服务 情况有自查。 病理技术人员取得相应专业技术职 务，满足工作需要。 根据医院功能任务与设备的种类设 若干专业，各专业组设置合理，人员梯队结构合理。 科主任具备副主任医师及以上专业技 术任职资格。 病理科应具有与其功能和任务相适 应的服务项目。 具有适宜的工作场所。 有必需的专业设备、设施，使用的仪器、试剂和耗材符合相关规定。 有各项规章制度和技术操作规范。 有各级各类人员岗位职责。 有质量控制指标。 科室制度建设和落实（10） 环境安全管理程序与措施（10） 落实全面质量管理与改进制度（10） 科室有自查，对存在的问题有分析和 改进措施。 有完善的危险化学品登记和管理规 范。 取材室符合“P2”级实验室 病理检查的质量管理措施到位。 申请单完整填写患者相关信息，字迹清楚。 有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错 病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录 制定个人防护管理规定 病理科配置安全防护设置（10） 洗眼器、冲淋装置及其他急救设置自 查 高危化学品的登记和管理规范 保证每一项检验结果准确性，有复查制度，科内会诊制度 病理诊断报告书写应准确、规范、字迹清楚 报告及时、准确、有病理诊断报告补充或更改或迟发规范，严格审核的管理制度与程序 建立规范的院际病理切片会诊制度 制度（10） 有病理医师与临床医师沟通制度。 每季度至少召开一次临床病理联合讨论会 标本接受、拒收标准与流程，保留标本接受与拒收的记录 对标本运输过程的相关人员培训 制度保证病理报告质量（10） 常规病理制片应按照相应的规范，有质量控制措施和记录 制度保证术中快速诊断的规范、准确 有制度保证特殊染色操作规范 有制度保证免疫组化染色操作规范和准确 整改措施

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