内容发布更新时间 : 2025/1/5 17:25:39星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

社区卫生服务站设置申请书

申请单位： （章）

法定代表人： （章）

主要负责人： （章）

申报的名称： （社区卫生服务站）

地址：

联系电话：

邮政编码：

填表日期： 年 月 日

１

――――――填好后请复制3份送交县卫生局基妇科―――――

医疗机构登记代码：囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗 所有制形式： （全民、集体、私人、中外合资合作、其他） 机构性质：囗营利性、囗非营利性 注册资金： （万元）

服务方式：囗社区囗门诊囗住院囗家庭病床囗巡诊囗其他 服务项目： 房屋建筑面积： ㎡ 设置床位： 张 职工人数： 人

核准登记附设药房（药柜）的药品种类（写不下可加页）：

２

等

法定代表人资料：

姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

主要负责人资料：

姓名 性别 出生年月 专业 职务 职称 学历

一、 机构设置

（一）服务半径 公里，覆盖 平方公里，服务范围是 ；

(二)有（无）示意图：

３