内容发布更新时间 : 2024/5/26 15:35:54星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

国外有一组资料表明，在急性肾小管坏死（ATN）的原因中，脓毒症占48%，血流动力学异常（除外脓毒症）占32%，肾毒性因素占20%，包括ACEI、非甾体类抗炎药、造影剂、抗生素（庆大霉素、两性霉素）、色素性肾病、DIC等。

ARF的发病机理十分复杂，涉及多种因素，目前仍未完全阐明。不同病因、病情和病变的不同时期，发病的机制不完全相同，目前尚无一种学说能圆满解释其机理。既往发病机理研究的重点是肾缺血和（或）肾毒性因素引起的肾小管损伤学说，近年来则主要是缺血再灌注、细胞代谢障碍以及肾血流动力学变化引起的肾损伤学说和宿主反应的基因多态性。

肾血流动力学变化主要是指肾脏在受到缺血、肾毒性等因素作用下，通过一些血管活性物质（内皮素、一氧化氮、前列腺素、血管紧张素等）的作用使肾脏血流灌注下降及肾内血管收缩，肾内血流分布异常，外髓区呈低灌注状态。可用下述简图表示：

各种原因持续进行或发展（肾前性） 肾血流自身调节异常 肾髓质缺血缺氧 ATN 肾皮质坏死

细胞代谢障碍主要是指各种原因所导致的肾小管上皮细胞损伤和破坏，使其功能丧失。涉及到细胞能量代谢障碍，肾脏内炎症介质的合成和释放异常引起的肾组织内炎症反应，氧自由基产生导致细胞的直接损伤，这些作用的最终结果使肾小管上皮细胞发生坏死和脱落，导致肾小管功能障碍。

ATN 小管阻塞 肾小球滤液外漏 通过管球反馈进一步加重血流动力学异常，影响肾小球血液循环，如此形成恶性循环进一步加重肾脏损伤。

人类基因组计划显示两个不相关的人99.9%的DNA序列是相同的，基因多态性决定了不同的个体对炎症等应激的免疫反应的程度不同，这影响着炎症介质的产生和不同个体对ARF的易感性。在2005年3《美国肾病杂志》（American Journal of Kidney Disease）上Stafford-Smith等研究了特殊的基因变异体是否可预测哪些患者在主动脉冠状动脉手术后最可能发生肾损害，他们采集了在杜克大学医院做手术的1671例患者的血样。发现以前与肾损害相关的12例受试者的两个等位基因（白细胞介素6-572C和血管紧张素原842C）与白种人的肾损害强相关，当两个等位基因同时存在时，肾滤过率降低了50%以上。对于非洲裔美国人，eNOS 894T及血管紧张素转换酶缺失和插入与肾滤过率降低60%相关。

四、ARF的药物防治 对于ARF的预防，应注意以下几点：尽量避免应用氨基糖苷类药物，因为33%的肾毒性发生在治疗剂量；若应用两性霉素，要充分盐水水化或应用脂质体形式；在应用造影剂后要盐水水化或给予N-乙酰半胱氨酸。

在支持治疗方面，要维持肾灌注压，避免进一步肾毒性损害，及时给予足够的肾脏替代治疗。低血压损害肾自身调节，要求维持平均动脉压

（MAP）>80mmHg，若MAP为67mmHg，则GFR下降33%，维持MAP可增加肾灌注和血流量。

目前防治ARF的常用药物有：甘露醇、速尿、多巴胺、N-乙酰半胱氨酸（抗氧化剂）、茶碱类（对抗腺苷，扩张肾血管）、抗炎性介质（脓毒症和器官移植）或/和抗ICAM抗体（对缺血性损伤未证明其有效性）、钙拮抗剂、利钠肽（心房利钠肽）、生长因子（胰岛素样、内皮细胞、肝细胞）、内皮素受体拮抗剂、腺苷受体拮抗剂（甘氨酸茶碱）、甲状腺素、氧自由基清除剂、血栓素受体拮抗剂、血小板活化因子抑制剂等。在应用多巴胺时，肾剂量多巴胺（1~3ug/kg/min）可通过DA-1受体，扩张入球小A，使肾血流量增加。但随机双盲对照临床实验结

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果显示没有益处（Lancet，2000，356:2139-43），因为多巴胺增加mTAL液量，增加氧的需求，使髓质缺氧加重。心房利钠肽及重组人胰岛素样生长因子治疗ARF(多中心)的临床试验结果并未显示出辽效，因为促进肾小管上皮细胞再生的药物均需在损伤后48小时内给予（IGF24小时内给予）才能有效，而临床给要常常太晚而失去了最佳治疗时机。

五、ARF的营养问题

当发生肾脏功能障碍或肾脏疾病时，应对患者的营养成分摄入作相应调整，其一可减轻肾脏负担，确保现有生理功能的正常进行；其二可维持患者的营养需要，增加抵抗疾病的能力。ARF时患者的代谢和营养状态变化很大，营养状态与ARF的预后密切相关。

ARF时代谢因素常影响营养状态，在ARF患者常存在高分解代谢，透析不充分、透析膜的生物相容性、透析过程营养物质（氨基酸和蛋白质）的丢失都会使代谢增强；此外肾衰竭病因和伴发疾病，可使细胞因子产生增加和蛋白分解作用增强，某些药物（如糖皮质激素）、激素和代谢紊乱（如代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、PTH增加）会使代谢增强，尿毒症毒素可能增加蛋白分解代谢。高分解代谢本身可引起机体对胰岛素的拮抗，并可使肝葡萄糖产生增加，对葡萄糖处理减少。ARF引起蛋白质分解导致负氮平衡，与蛋白质摄入和合成减少或分解增加有关。

有关ARF营养不良的防治很早就有研究，1973 年Abel 等(发表于NEJM)给ARF患者必须氨基酸治疗，结果显示治疗组存活和肾脏恢复得到改善。1975年Baek 等(发表于Surg Gyn Obs)进行的前瞻性队列研究结果显示必需氨基酸＋非必需氨基酸治疗组ARF患者死亡率下降。1982年Burtlett 等(发表于Surgery) 56个ARF和MOF患者进行代谢实验研究，显示出存活组与非存活组病人总能量平衡有显著差异。1996 年Fiaccodori(发表于JASN)对187个ARF病人连续评估营养状况，结果为营养不良者死亡率明显升高（48% vs 29%）。

营养状态的测定指标包括生化指标：有白蛋白、前白蛋白、IGF-1、转铁蛋白；身体成分测量：主要为人体测量，但结果不敏感，依赖于细胞外容量而变化；肌酐动力学：需要稳定的状态；生物电阻抗方法：在ARF证实结果不可靠。

ARF营养不良的处理：①补充蛋白质和热量；②充分的肾脏支持（清除液体）；③若允许尽可能经肠道营养；④蛋白合成和/或抗炎介质的干预。多数研究结果发现，ARF时营养治疗有助于肾功能的恢复，维持热量可增加病人存活，维持蛋白摄入可增加肾功能的恢复，ARF时营养支持的目的是防止或减少营养不良的发生。

在蛋白质和热量的补充方面，一般主张给予热量25~35kcal/kg/d，蛋白1.0~1.2 g/kg/d，而给予过多蛋白摄入>1.2~1.4 g/kg/d可明显增加尿素产生，未能证明有明显益处。ARF患者热量供给过多的风险有：增加CO2产生，诱发呼吸衰竭；使儿茶酚胺释放增加；增加蛋白质分解代谢；增加肝脂肪变性；ARF相关的其他问题（如电解质紊乱、液体过多、尿毒症毒素等）。

在应用蛋白合成和抗炎性介质药物方面，动物实验研究证实：重组人胰岛素样生长因子-1(由70个氨基酸多肽组成、与胰岛素同源、有生长激素和类似胰岛素的作用)可促进蛋白合成，增加肾血浆流量和肾小球率过率，促进肾功能恢复（血管活性，促有丝分裂作用）。a-MSH（a黑色素细胞刺激素）有重要的抗炎性介质作用，可减轻肾损伤。IL-10可抑制TNF-a、ICAM-1 mRNA，并可抑制细

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