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北京工业大学研究生暑期留校申请表

学生姓名 所在学院 邮箱 申请留校时间段 居住宿舍号 家庭住址 家庭电话 留校原因： 做实验 申请人承诺 我承诺严格遵守国家法律法规和学校各项规章制度，听从学校指挥，服从学校管理。注意人身安全，注意自身防盗、防火、防赌毒黄、防爆、防交通事故，绝不参加各种形式的不法活动。自觉遵守作息制度，晚间按时回宿舍休息，不无故晚归或夜不归宿，不留宿外来人员，不使用任何违章电器等。中途离校或短期外出及时向导师、学院和宿管人员请假登记，说明去向、往返时间和联系方式，返回时及时报到并销假。遇到突发事件立即与导师、学院和宿管人员联系。 承诺人签字： 年 月 日 导师意见 导师签字： 年 月 日 学院意见 副书记签字并盖院章： 年 月 日 学宿意见 负责人签字： 年 月 日 备注：此表格一式三份，学院、学宿中心、学生本人各存一份。

苏鹏磊 学号 S201209061 材料科学与工程学院 supenglei0305@emails.bjut.edu.cn 性别 导师 手机 男 李洪义 18811583452 2014 年 7 月 15 日至2014 年 8 月 25 日 共计 40 天 蓝静园1407 山东省日照市岚山区大朱曹一村