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湘南学院临床医学系教案首页
授课 专 业： 临床医学 年级班级：2010级临床9、13班 对象 编写时间：2013年2月10日 授课时间： 2012学年第2期 授课 教研室：内科教研室 教师 姓 名：戴洪波 职 称：住院医师 讲授 科 目：尿路感染 教材名称及版本： 第7版《内科学》教材 课程 教学时数：4 学时 章节名称：第 七 章第 - 节《 尿路感染 》 （一）掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 目的 （二）熟悉：尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超要求 声波检查的意义 教学 重点 尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及常用实验室检查的意义 难点 教学 讲授法、多媒体辅助教学法、临床病例分析、提问法、比较法 方法 教具 临床病例 教 学 步 骤 思 考 题 参 考 书 籍 课 后 记 1） 尿路感染易感因素、感染途径 2） 尿路感染实验室检查意义 3） 尿路感染的诊断、鉴别诊断依据及治疗原则 时间分配及内容摘要：（包括导入、讲解、示范、提问、释疑、板书设计、课堂组织与训练等） （1） 见习病案理论知识学习:重点讲授重要概念、病史询问要点和体查要点，以及诊断要点。（60分钟） （2） 进病房看病人，注意教学生看病人、做检查（45分钟） （3） 学生回示教室自由讨论（15分钟）、学生与带教老师围绕见习病案进行互动讨论、相互提问（45分钟） (4)老师小结（15分钟） 第7版《内科学》（教材人民卫生出版社） 整理文档
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授课具体内容:
尿路感染
见习要求
1．掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。 2．掌握尿路感染常用实验室检查的意义
3．熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。 4. 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 见习地点 肾内科病房及示教室 见习学时 4学时 见习重点
1．尿路感染的临床表现。 2．尿路感染的并发症。 3．尿路感染的诊断与鉴别诊断。
4．尿路感染的治疗原则及常用实验室检查的意义。 见习内容
1．准备：尿路感染的病人 1-2 例； 2．内容及步骤
（1） 见习病案理论知识内容学习（60分钟）
[定义] ：是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染
? 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎） [病因]：
? 病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约
占70%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌
? 最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占70%以上。多见于初发及单纯尿路感染 ? 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 ? 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他
微生物感染
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[发病机制] ： 一、感染途径
? 上行性：肾盂肾炎可能与输尿管返流有关
? 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌、大肠杆菌 ? 淋巴道：极其少见 ? 直接：很少见 二、机体抗病能力
? 尿路通畅时尿液的冲洗 ? 前列腺液杀菌
? 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 ? 尿液pH低及高张或过于低张 三、易感因素
? 尿路梗阻：器质性，功能性 ? 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 ? 尿路器械检查 ? 机体抵抗力下降 ? 遗传因素
? 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺
炎及医源性因素等
四、细菌致病力：
? 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 [病理]：
? 急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下
可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等
? 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 ? 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润 [临床表现]： 一、膀胱炎：
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? 占60%
? 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 ? 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上 二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis
? 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等
? 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 ? 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿
? 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 ? 肾浓缩功能可下降 三、无症状细菌尿
? 隐匿尿感
? 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7% [实验室检查]：
? 尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC>5/HP ? 尿细菌学检查 ? 其他实验室检查
急性肾盂肾炎血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复 [影像学检查]：
1. 女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有
菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 2. 男性首次尿感亦应做IVP 3. 排尿期膀胱-输尿管返流检查 4. 逆行肾盂造影 [诊断标准及鉴别诊断]：
? 以真性细菌尿为准绳
? 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量
培养≥105 /ml
? 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养≥102 /ml可拟诊 ? 淋球菌：分泌物涂片 ELISA法
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? 支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA ? 真菌 鉴别诊断：
? 全身感染性疾病 ? 慢性肾盂肾炎 ? 肾结核
? 尿道综合征（感染性，非感染性） [并发症]：
? 肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发
G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等 ? 肾周围脓肿
? 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显
的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧
[治疗]：
一、急性膀胱炎 最常见
1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 2.复诊时处理 停药7天后复诊
(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1月再复诊。如为阳性，且为同一样的致病菌，表示复发，为隐匿性肾盂肾炎 (2)仍有症状，作尿培养、尿常规
? 有细菌尿、白细胞尿→症状性肾盂肾炎。14天常规治疗→无效，按药敏调整药物(强有力)，
6周，并作IVP
? 无细菌尿，有白细胞尿→感染性尿道综合征
? 无细菌尿、白细胞尿，有尿频和排尿不适→非感染性尿道综合症 二、急性肾盂肾炎
? 1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改
? 2.较严重的肾盂肾炎：发热>38.5℃、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者→多为复
杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜im或iv用药。当临床症状好转，热退72h后，
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