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****总监办

****年**月**日（公章）

****总监办 ****年**月**日印发

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澄城县市政公用基础设施PPP项目

承包单位: 监理单位:

____________项目支付证书

年 月 日 至 年 月 日

编号：

01 各子分部工程 02 03 04 05

06 07 08 09 小计 10 工程变更 11 工程索赔 12 截止本期已完成的工程总值

13 开工预付款 14 扣回开工预付款 15 本期证书总值 16 保留金 17 违约罚金 18 奖惩基金 19 返还奖惩基金 20 拖期损失偿金 21 截止本期总支付 22 回扣支付证书 号总金额

23 本期净支付总额 24 迟付款利息

25

本期实际应支付总额

总监理工程师:

年10

人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元

人民币元 人民币元 人民币元

人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元 人民币元

人民币元 人民币元 人民币元 人民币元

人民币元

月 日

************* ******************工程 程

**项目部文件

***〔2017〕**号

关于**工程第*期 计量支付的申请报告

****监理处：

截止**月**日，我项目部已完成工程总值人民币****元，扣除保留金人民币****元，回扣上期总金额人民币****元，核定本期支付金额人民币****元。根据合同文件有关规定，申请办理第*期计量支付，总额为人民币（大写）****元整（￥****元），请予批复。

特此报告。

****项目部（公章）

****年**月**日

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