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二甲医院评审标准与评价细则

一、医院管理（168分）

项 目 内 容 评 审 标 准 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 创建部门 部门负责人

主管领导 3 查人事资料和职工花名册。 ①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1分； ②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分。 2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。 二级临床科室： 3 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、（一）呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外室 科、骨科等。 设 妇产科：设妇科、产科。 置 儿科：设儿内科、新生儿科。 (10分) 3.院级重点专科：全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。 4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 同上。 一级科室每缺一科扣1分；二级 科室缺科扣0.5分。 1.5 同上。 每缺一个重点专科扣1分；每科床位数少于20张扣0.5分。 2 同上。 每缺一科扣0.2分。 0.5 同上。 每缺一室扣0.5分。 项 目 内 容 评 审 标 准 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。 2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上分值 1 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因 超过10%扣0.5分，超过20%不查资料。 得分。 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学病床与工作人员之比每低0.1扣2分，床护比低0.01扣1分。 卫生技术人员比例每低一个百4 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。 4 同上。 分点分点扣2分；护理人员比例每低1个百分点扣2分。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1分； 有护理职称人员） （二） 人 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主力 任必须是副主任医师或以上医师担任；二资 级科室主任应是主治以上医师担任。加强源 重点学科建设和人才培养，有学科带头人(20分) 5.卫技人员的梯队建设结构合理。 2 选拔与激励机制。 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员的结构比中级、初级医师结构比例合理结构。 6.建立医师定期考核制度并落实。 7.医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。 2 查医师定期考核档案。 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负4 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。（查培训证书、学分证、培训记录） 3 查看相关文件、证书。 二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分；无学科带头人选拔和激励机制扣1分。 各类卫技人员结构比例不合理 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、扣1分。 未开展扣2分。 职业化管理培训达不到要求，每1人扣1分。

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项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 ①医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。（抽查医务人员10名） 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职能科室人员名单、工作计划和工作总结。 查年度工作规划中长期发展规划文件。 查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。 5 ①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有 1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。 （三） 依 法 2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗执 业 机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变(20分) 化应及时变更。 3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。 5 ①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。 5 卫生技术人员无执业证，发现1人扣 3分，如有超范围执业，1人扣5分。 4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 （四）1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构组 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各织 职能部门应配备专职管理干部负责管理。 机 构 2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划和 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 管 理 3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职(20分) 责，职工熟悉本职工作。 5 少1次培训记录扣1分，有1人不及格扣1分。 医院无组织架构模式扣1分；领导班子分工不明确扣1分；职能科室无计划、无总结一科扣1分。 4 3 ①无年度计划扣1分，无中长期规划 扣1分；②年度计划落实不好扣1分。 无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。 3 2