内容发布更新时间 : 2024/12/29 14:29:02星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

一级临床专科：必设急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、中医（中西医）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、缺：精神卫生科、康复科 建立 精神卫生科（或心理卫生门诊）、麻醉科、康复科、传（感）染科 二级临床专科：⒈ 内科：必设心血管、临床科室 呼吸、消化、血液、肾内专科，三甲另设其他三个以上专科。 ⒉ 外科：必设普外科、心胸外科、神经内科缺一个专科 建立精神卫生专外科、骨科、泌尿外科，三甲另设其他妇产科在总院无产科 科 二个以上专科 ⒊ 妇产科应设妇科、产科 ⒋ 儿科设二个以上专科 三级医院应设置以下医技科室：药剂科、检验科、手术室、病理科、输血科、理准备医院文件以医技科室 疗科（可与康复科合设）、放射科、超声目标完成 及市卫生局报批科、消毒供应室、营养科和心电图室、文件 脑电图室、胃镜室 ⒈ 二级专科配备高级职称 ⒉ 医务科按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员（实际开放大于科室人员配备 目标完成 核定床位的按实际开放） ⒊ 三甲：护士长均需大专需大专以上学历或副高以上职称 营养科：三甲≥4人。 招用营养科专业其他科室人员至少配备经专业培训的中级以上人员1名 营养科：缺1人（标准4人） 人员1名 配备 输血科（血库）：三甲≥5人，配副主任输血科：已达标 成立输血科 医师以上人员进行输血会诊（可兼职） ⒈ 重点专科设置数：三甲≥10个 重点专科设置每个重点专科须有20张以上床位 与人员配备 ⒉ 须有正高职称人员 招聘相关人员 部分专科无正高人员。（见二 类指标） 建立专项资金投无明确专项资金投入 入台帐 6月底前 医务处 李益群 6月底前 医务处 院办 李益群 高卫安 5月底 院办 高卫安 4月底 人事 人事 财务 徐方明 徐方明 房玲 6月底前 （二）行政管理 25分

评审项目 现在情况及存在的主要差距 整改措施及建议 职代会审议医院计划台帐 补充台帐 医院各项工作计划完整，应包括医疗质量、医院5年规划及职代会审议 医疗安全和行风建设，并经职代会通过 台帐 编写医院5年规划 年度工作计划中目标要明确，各级管理人目标完成，管理人员工作目标组织管理人员进行员应了解目标内容和目标实现方法 未进行专门培训 培训 计划实施中，绩效与偏差原因2009年工作总结内计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析 分析不明确 容补充 医院应建立下列管理组织并履行职责 ⒈ 学术委员会；⒉ 医疗质量管理委员会在医院临床医技科（下设医疗、护理、医技、院感、输血、室中层干部聘任后门急诊和病历质控小组）；⒊ 医疗质量监建立，明确管理组织控办公室；⒋ 药事管理委员会；⒌ 设备所有管理组织未明确 职责、建立工作台与物资管理委员会；⒍ 医疗抢救小组；⒎ 帐。 行风建设领导小组；⒏ 医疗费用管理小组；⒐ 医院信息管理小组 医院会议制度健全，内容包括召集人、时间和议事规程 原舟山市人民医院制度建立，⒈ 院务会或党政联席会 建立舟山医院会议但现舟山医院制度尚未建立，⒉ 行政办公会（职能科室会议） 制度 台帐已经落实 ⒊ 院中层干部例会 ⒋ 职代会 医院总值班制度和总值班现场处理问题能原舟山市人民医院制度已经建立舟山医院制度 力 建立，台帐齐全 行政查房制度 ⒈ 至少每月一次行政查房 建立医院行政查房原舟山市人民医院制度建立，⒉ 查房内容：医疗护理质量、医疗安全隐制度，制定行政查房台帐齐全 患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障考核表。 等（每月查房内容可以选择） 建立请示报告制度和突发事件处理预案 ⒈ 明确规定需及时向院领导及有关部门建立舟山医院制度 原舟山市人民医院制度建立，请示报告的内容 建立重大事件请示台帐齐全 ⒉ 重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告本。 报告 建立健全各类工作人员岗位职责（包括临原舟山市人民医院制度建立，建立舟山医院制度 评审内容及要求 整改完成情况 6月底前 6月底前 6月底前 责任部门 责任人 备注 工会 董平 党办 楼世峰 科教处 胡晓斐 院办 高卫安 计划管理 医院内部管理组织 5月底前 相关职能 部门：医务处、科教孙伟方 处、党办、丁贤君 财务管理张国强 中心、信息处等 党办 院办 楼世峰 高卫安 6月底前 5月底前 院办 高卫安 医院工作制度 4月底前 院办 高卫安 6月底前 院办 高卫安 落实岗位职5月底前 人力资源徐方明 责 时工管理制度） 管理人员培训 工作人员仪表 职工满意度 执行法律法规 医院精神文明与文化建设 台帐齐全 原舟山市人民医院制度建立，完善舟山医院考核工作人员履行岗位职责状况 台帐齐全 台帐 员工培训目标完成 建立舟山医院中层对管理人员管理知识培训有计划，内容适现舟山医院中层干部培训计干部培训计划，完成合管理需要 划未制订，无台帐 今年培训，建立台帐 仪表端正、服装整齐、挂牌服务（姓名、目前胸牌未统一。 制作新胸牌 身份） ⒈ 职工对工作的满意度≥90% ⒉ 职工对医院领导班子的满意度≥90% ⒈ 评审期内无因职务犯罪被判刑（缓刑） ⒉ 违法发布医疗广告 ⒊ 无超诊疗范围执业 史晓龙案件 ⒋ 非营利性医疗机构不得投资与其他组织与个人合资、合办设立非独立法人的营利性的“科室”、“项目” ⒈ 创办院刊或院报 ⒉ 开展职工文艺体育活动 缺医院院徽，文艺体育活动及尽快确定院徽；建立⒊ 各类主题教育活动和组织公益性活动主题教育活动台帐不全。 健全台帐。 （如下乡、义诊、无偿献血等） ⒋ 设计使用医院形象标识 5月底前 8月底前 5月底 部 人力资源部 院办 科教处 院办 党办 徐方明 高卫安胡晓斐 高卫安 楼世峰 4月底前 院办 工会 高卫安 董平

（三）医疗安全管理35分 评审内容及要求 1、各科专人登记，有签名和时间 医疗事故争2、全院登记项目统一、议登记制度 规范 3、使用卫生行政部门认可的医疗安全管理软件 科室每月向医务科报告医疗安全报医疗安全情况 告制度 重大事故争议6小时内上报卫生局 评审项目 现在情况及存在主要差距 1、各科登记格式及内容欠统一 2、医疗安全管理软件（浙江省统一购买是否能用？） 各科未及时、真实上报，存在瞒报现象 符合要求 整改措施及建议 1、各科完善相应台账，医务科督查 2、印刷统一的投诉接待表、差错事故表、 医务科督查各科室，同时补建相关台帐 整改完成时间 责任部门 整改责任人 医务处 各临床、医技、医务处 药剂科、 各科室主任 后勤中心 医务处、各临床、医务处 医技、药剂科 各科室主任 医务处 备注 现在首接待负责制，各科室是否都需要准备？ 差错事故表已经不适合实际操作是否修改？如何改？ 建立制度对预报者减责 5月份 5月份 职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向符合要求 临床反馈，并向院长作 出分析报告 医院每半年书面向卫生符合要求 局报告1次 1、处理：一般争议≤1周；重大争议≤1月 处理程序 医务处 6月份 5月份 4月份 5月份 医务处 医务处 各科室 医务处、院办、人力资源部 医务处 各科室主任 医务处 每季度医疗安全会议台账 每季不同层面医疗质量检查台帐。 医疗事故争议处理 处理时间实际不可能完成 根据要求重新整理 台账 符合要求 补处理文件 调整人员 临床科室按要求召开会议并做好台账。统一医疗安全会议记录本 已定性的医疗事故，对责责任人员尚未处理 任人员处理时间≤1月 设医疗服务质量监控组有各质控组织，但人员需织和专（兼）监控人员 调整 专门投诉接待室，实时录像和录音 医疗差错事故防范措施 全员性医疗安全培训 定期召开医疗安全会议：医院每季一次，科室每月一次，分析研究不安全因素，提出整改 各项医疗制度落实，职能科室每季度检查汇总一次 1、 医疗事故 2、 医疗评价： ⑴ 医疗投诉中涉及质医疗安全效量投诉比例 ⑵ 医疗纠纷结案占投果评价 诉的比例 ⑶ 医疗赔偿占业务收入比例 医疗事故预防制度和处理预案 符合要求 有 符合要求 医院层面符合要求，但科室医疗安全会议内容与要求有差距 符合要求 医务处、院办 医务处、院办 医务处 06年至10年， 我院医疗事故？起 我院实际赔款：？ 总共需扣分？ 未鉴定过但发生赔款的纠纷台账重新整理，尽量减少扣分 6月份 医务处、财务管理中心 发生赔款台账整理 （四）医院信息系统管理 25分

评审项目 评审内容及要求 现在情况及存在的主要差距 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 未达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 已达标 整改措施及建议 整改完整改责任部门 整改责任人 成时间 6月 信息处 信息处 程洪 程洪 备注 单机版，正在改进 单机版，正在改进 医疗统计报表及时、完整、规范，医疗统计与每半年有统计分析 病案管理 病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便 符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或建立相应制度，图书图书馆（室）资源利用率高 管理 提供电子阅览和检索服务 组织机构和制度建设 制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制度 住院系统（医嘱、出院、入院、病区药房） 库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材） 临床检查管理系统 医学影像系统（影像、内镜、超声、病理） 医技管理系统（手术、麻醉、用血） 医生、护士工作站（门诊、住院） 电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计 病人咨询服务（网站、触摸屏） 医院使用信息系统情况简介 医院信息系统有省级以上部门件鉴定证书 医院信息系统故障处理的应急预案和措施 医院信息系统故障处理的应急预案和措施 需要查询评分细则 急诊4月15日前，住院试点4月20日前，门诊医生工作站6月份搬迁左右 （五）职业道德与优质服务 25分