内容发布更新时间 : 2024/5/18 10:06:20星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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1【 病案分析】

某女， 65 岁，因右下腹痛并自扪及包块 5 小时而急诊入院，伴有腹胀、呕吐不适，既往无 类似发病史。体检： T 37 ．8℃， P 98 次／分， R 20 次／分， BPl05／70mmH，g 腹部查体： 腹软，未见胃肠型蠕动波，肝脾肋下未及，于右侧腹股沟区可扪及一圆形肿块，约

4x3cm

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大小，有压痛、界欠清，且肿块位于腹股沟韧带外下方。实验室检查： WBC 5.OxlO ／L， N78％，尿常规正常。试述诊断及其依据，处理原则。 答案要点：最可能的诊断是嵌顿性股疝。 依据： ①右下腹痛并自扪及包块 6 小时；②有腹胀呕吐，类似肠梗阻表现；③有轻度 毒性反应或是中毒反应，如 T 37 ．8℃， P101 次每分，细胞中性分类 78％；④腹股沟区包 块位于腹股沟韧带外下方，即股管处。

处理原则：应予急诊手术治疗，由于嵌顿时间短，局部症状轻，中毒反应轻，估计疝内容 物尚未至绞窄坏死，术式为疝囊高位结扎及 McVay疝修补术，或者采用无张力疝修补术。

由于嵌顿时间短，未致水电解质失衡，术前仅需做一般性处理即可 2【 病案分析】

45 岁男性，高山滑雪时身体失去平衡，摔至雪道两旁木护栏上，出现昏迷。人院后查：血 压 70／30mmHg ，脉搏 112 次／分，颜面苍白，四肢湿冷，神志模糊。腹腔穿刺抽到不凝 血。试述抢救治疗原则和措施。

答案要点：积极抗休克治疗，重点检查有无脑胸腹的合并伤。腹腔穿刺已证实有腹腔内出 血，在积极抗休克治疗的同时尽早行剖腹探查术。剖腹探查应先迅速控制明显出血点；根 据受伤情节和体征，最怀疑哪个脏器就先探查哪个脏器；凝血块附着处一般为出血处；控 制出血后按顺序系统、有序地探查，以决定有效、适宜的术式，减轻创伤，缩短手术及低 血压时间。 3【 病案分析】

一中年男性不慎从飞驰的汽车上摔下，伤后自觉呼吸困难伴左季肋部疼痛，被人急送至医

院。入院后检查：血压 80／55mmHg ，脉搏 108次／分，呼吸 28次／分，神志清，面色苍 白、四肢湿冷；气管向右侧移位，左侧胸廓饱满，捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊 音，左侧呼吸音减弱，心律齐；腹部稍膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，

伴反跳痛，肝浊音界无缩小，左肾区叩击痛（ +），移动性浊音（ +），腹穿抽出不凝血。化 验检查： Hb78g／L ，WBC 13 ．5×10

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／L；尿常规： RBC30～50／HP。 试述（ 1）此病人的诊断是什么？（ 2）诊断依据 （3）抢救治疗原则。 答案要点：（1）诊断 复合伤闭合性胸外伤： 肋骨骨折、血气胸

闭合性腹外伤： 脾破裂、左肾挫裂伤 失血性休克

（2）诊断依据 闭合性胸外伤 肋骨骨折、血气胸：气管向右侧移位，左侧胸廓满， 捻发音（ +），并可触及骨擦感，叩诊浊音，左侧呼吸音减弱。

脾破裂：腹式呼吸减弱，全腹压痛，以左上腹为甚，伴反跳痛，移动性浊音（ +），腹穿抽 出不凝血。化验检查： Hb78g／L。

左肾挫裂伤：左肾区叩击痛（ +），尿常规： RBC30 ～50／HP。

失血性休克：血压 80／55mmHg，脉搏 108 次／分，面色苍白、四冷；

（3）抢救治疗原则：在积极输血补液抗休克的同时行胸腔闭式引流术后急诊行剖腹探查 术。

4【病例分析】

12 岁女病人，发热 (体温 38—39℃)四天，伴有咳嗽、全腹疼痛。检查右下肺有湿罗音，全 腹轻度腹胀，腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出稀薄无臭味脓汁。该 病人最可能的诊断是什么 ?简述治疗方案。

答案要点：诊断为肺内感染，合并原发性腹膜炎。治疗包括：采取半卧位；腹胀或呕吐明 显者可禁食和胃肠减压；纠正水、电解质酸碱平衡紊乱；补充热量和营养；应用青霉素类 或头孢菌素等抗生素；对于中毒休克症状重或经保守治疗腹膜炎无局限趋势者，可考虑手 术。

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5【 病案分析】 患者，男性， 35 岁。主因腹痛两天入院。患者两天前无明显诱因感上腹部 疼痛不适，呈持续性钝痛，无放射痛，伴恶心、呕吐胃内容物一次，当时自行口服胃药

（具体不详），腹痛不缓解。后腹痛转移至右下腹部，持续性疼痛，阵发性加重，无腹胀、 腹泻，无腰痛、血尿，不发热。今日腹痛漫延至全腹伴发热

(体温 38℃)。为进一步治疗来

我院就诊。既往体健，否认外伤手术史及传染病史。查体：急性病容，步入病室，神清合 作，言语清，被动蜷曲体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中， 甲状腺不肿大；双肺呼吸音清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃 肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为 著，未扪及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音未叩出，肠音弱。神经系统无阳性体征。

9/L 、N80%，腹部透视：腹部见数个小 余（—）。实验室及辅助检查：血常规

气 WBC21.5╳10

液平面。 问题：

（1）此病人的诊断是什么？ （2） 诊断依据？ （3）鉴别诊断？

（4）请你提出治疗计划？

答案要点：

（1）急性弥漫性腹膜炎：急性阑尾炎穿孔。

（2）诊断依据：

病史：转移性右下腹痛伴全腹痛病史。

查体：全腹压痛（ +），反跳痛（ +），肌紧张（ +），以右下腹为著，未扪及包块，

肠音弱。

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化验：血常规 /L 、

N80%， WBC21.5╳10

（3）鉴别诊断、

①胃、十二指肠溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛并迅速扩展至全腹，全 腹腹膜炎，板状腹，肝浊音界缩小或消失。腹部透视见膈下游离气体。该病人现症 状、体征以右下腹部为主，无板状腹。膈下无游离气体，可排除此诊断可能。 ②右输尿管结石：此病表现为右侧腰腹痛，阵发性绞痛剧烈，伴会阴部及大腿根部放 散痛，右肾区叩击痛阳性，尿常规中有潜血或红细胞。该病人无腰痛、血尿，肾区无 叩击痛，可除外此诊断可能。

③急性胰腺炎；多于饱餐或酒后发病，突发左上腹痛伴左腰背部放散痛，腹胀、呕 吐，上腹部可有腹膜炎体征，血、尿淀粉酶升高， B 超、CT 可发现胰腺边缘模糊、胰 周积液。此病人与胰腺炎不符。

④急性胆囊炎：多于油腻饮食后发病，右上腹阵发性绞痛，伴右肩背部放散痛，查体 右上腹压痛，可有腹膜炎体征。莫菲氏征阳性，有时扪及肿大的胆囊。 B 超可发现胆 囊肿大、壁厚、周围渗液。此病人表现及体征与急性胆囊炎不符，可基本除外此诊断 可能。必要时查 B 超。

( 4 ) 治疗：术前准备，急诊行剖腹探查阑尾切除腹腔冲洗引流术，术后抗炎补液营养 支持对症治疗。

6【病例分析题】

女性， 35 岁：。有近 8 年的空腹或夜间上腹部烧灼痛，进食后疼痛好转。近来自觉症状加 重。6 小时前病人进食后突感上腹部刀割样剧痛很快延及全腹，伴有恶心、呕吐。体检： 腹式呼吸消失，板状腹，全腹压痛、反跳痛，肝浊音界消失，移动性浊音 失。试述初步诊断、首选检查方法、鉴别诊断及治疗原则。

(+) ，肠鸣音消

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答案要点：该病人最可能的诊断是十二指肠溃疡急性穿孔伴弥漫性腹膜炎。首选的检查方 法是立位腹部透视或摄片。需与急性胆囊炎、急性胰腺炎和急性阑尾炎等鉴别。该病人症 状体征严重，宜行手术治疗，手术应给予积极准备，包括胃肠减压、输液以纠正水电解质 失衡。手术以穿孔修补、腹腔引流为宜。

7【病例分析题】 患者，男性， 30 岁。因反复上腹部不适五年，呕吐四天入院。患者入 院前五年无明显诱因自觉上腹部烧灼样疼痛不适，伴有返酸、嗳气，疼痛多于餐前发作， 进食后或口服抗酸药物后腹痛可缓解，伴有夜间痛。后上腹痛反复发作，以冬春季节好 发，曾在市内某医院就诊，查上消化道钡餐提示十二指肠球部变形，未经内科正规治疗。 近一年来腹痛发作较频繁，缓解期明显缩短。四天前进食后感上腹胀，伴恶心、呕吐，呕 吐物为宿食，有腐败酸臭味，无苦味，经应用解痉制酸药不缓解。每次呕吐量均较大，约 为 1000 ml 左右，吐后上腹部饱胀稍缓解，被他人送入我院。发病来，无呕血、黑便，不 发热，睡眠尚可。既往体健，否认外伤手术史。无药物过敏史。查体：血压 100/60mmHg， 脉搏 100 次/ 分，营养不良、消瘦贫血貌，扶入病室，神清合作，言语清晰。皮肤巩膜无黄 染，皮肤弹性消失，浅表淋巴结不肿大。颈部软，气管居中，甲状腺不肿大；双肺呼吸音

清，无啰音，心脏各听诊区未闻及病理性杂音。舟状腹，上腹可见胃型及蠕动波，上腹部

压痛（ +），反跳痛（ - ），肌紧张（ - ）未及包块，移动性浊音（ - ），胃区振水音（ +）肠鸣

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音正常。神经系统无阳性体征。余（ - ）。实验室及辅助检查：血常规 WBC8.5╳10 /L 、 Hb90g/L X 线钡餐检查：胃扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。 问：(1). 你认为此病人的诊断是什么？

(2). 有何依据？

(3). 需和哪些疾病鉴别？如何鉴别？

(4). 提出治疗计划？ ？ （1）诊断：十二指肠球部溃疡伴瘢痕性幽门梗阻。

（2）依据：病史：典型的餐前痛、夜间痛、餐后缓解病史；有季节性、规律性；呕吐宿 食，不含胆汁；查体：营养不良、消瘦贫血貌，皮肤弹性消失。舟状腹，上腹可见胃型及

蠕动波，上腹部压痛（ +），胃区振水音（ +）；辅查：血常规 Hb90g/L，X 线钡餐检查：胃 扩大，张力减低， 24 小时后胃内仍有钡剂存留。既往上消化道钡餐提示十二指肠球部变 形。 透视见膈下游离气体。

（3）十二指肠球部溃疡须和胃溃疡、胃癌鉴别。

瘢痕性幽门梗阻须和痉挛性幽门梗阻、十二指肠球部以下的梗阻性病变、胃幽门肿瘤所致 梗阻鉴别。

①胃溃疡：表现为餐后痛，进食不缓解，反而加重疼痛，钡餐可见胃内龛影等。此病人表 现与上述不符，故可基本除外该诊断。必要时查胃镜。

②胃癌：可有非特异性的上腹部不适表现，一般疼痛无季节性、规律性，且病程较短。本 病人疼痛有季节性、规律性，病史长达五年， X 线钡餐未见胃内病变，不支持胃癌的诊 断。

③痉挛性幽门梗阻：系活动溃疡引起，梗阻为间歇性，应用解痉制酸药可缓解。此病人梗 阻为持续性，应用解痉制酸药不缓解。故可基本除外该诊断。 ④十二指肠球部以下的梗阻性病变： 胰头癌、十二指肠肿瘤、十二指肠淤滞症也可引起上 消化道梗阻，但其呕吐物含胆汁，与本病人明显不同，可除外该诊断。 ⑤胃幽门部肿瘤所致梗阻：病程较短，胃扩张轻。前面已于胃癌相鉴别。

（4） 治疗应充分术前准备，包括禁食、胃肠减压、洗胃、纠正贫血和水电解质平衡 紊乱、改善营养状态。择期行胃大部切除术解除梗阻，消除病因。 8【病例分析题】

男性， 25 岁，腹痛 2 天急诊入院。患者于

48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，

为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进

食 ， 亦 未 排 便 排 气 ， 尿 少 ， 不 觉 发 烧 。 三 年 前 曾 作 过 阑 尾 切 除 术 。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60mmHg，脉搏 132 次/ 分，体温 37.5 ℃，皮肤无黄 染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳

痛 ， 未 触 及 肿 块 ， 肝 脾 不 大 ， 肠 鸣 音 高 亢 ， 有 气 过 水 音 。

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