内容发布更新时间 : 2024/6/30 23:04:19星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

个别化教育计划 学年度 学生姓名： 个案管理员： 填表日期： 年 月 日 一、基本情况 身份证证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日 住址： 家长或监护人： 电话（一）： 电话（二）： 学生各项医学检查：□无□有（续填） 记载类别： 障碍 程度： 度 残疾鉴定证明：□无□有（续填） 鉴定类别： 障碍 教育史： 二、家庭状况

1. 家庭树：

2. 父母关系：□同住 □分居 □离婚 □其他

家长教育程度 父： 母：

职 业 父： 母：

3.经济状况：□富裕 □小康 □普通 □清寒

4.主要照顾者：□父亲 □母亲 □祖父 □祖母 □其他

5.主要照顾者之管教方式：□权威式 □民主式 □放任式 □溺爱 □其他

6.居住环境：□住宅区 □商业区 □工业区 □混合区 □其他 7.家中主要使用语言：

8.家中成员是否有其他特殊个案：□无 □有（说明： ）

三、健康情形

听 力 □正常 □矫正后左耳 右耳 视 力 □正常 □矫正后左眼 右眼 伴随症状 □癫痫 □心脏病 □气喘病 □过动 □脑性麻痺 □蚕豆症 □精神疾患 □其他 □无 服用药物 □无 □有（药物名称 服药时间 副作用 ） 过 敏 □无 □食物过敏 □药物过敏 发烧时会： 其他特殊状况 紧张时会： 其他： 四、评量记录

评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控制等能力。

评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤

谈、检核表等。 项目 评量方式或工具 评量日期 评量者 结果摘要 修改 □中国比内智力测验 智 □魏氏智力测验 力 □综合智力量表 □其他 □阅读理解测验 成 □识字能力测验 就 □书写能力测验 测 □数学诊断测验 验 □其他