内容发布更新时间 : 2024/5/21 22:49:17星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

年度遠東科技大學聽語障學生學習輔具需求申請意願調查表

個案編號： （學生免填）

老師填寫 填表日期： 年 月 日 學校名稱 學校電話 學校地址 學生填寫 姓名 出生年月日 電話 地址 家長姓名 目前使用之聽覺輔具：左耳 □助聽器 □人工電子耳 右耳 □助聽器 □人工電子耳 目前使用之語言輔具名稱：□ 有 □ 無 我知道教育部免費提供聽力損失學生調頻輔具(非助聽器)/語言障礙學生溝通輔具 □ 我已經申請 □ 本年度將安排時間接受調頻輔具/溝通輔具評估 □ 本年度不想申請調頻輔具/溝通輔具 □ 就學期間不會申請調頻輔具/溝通輔具 目前不想申請的原因(可複選) □ 覺得自己的助聽器足以幫助我課業上聽取老師的說話聲，不需要使用FM系統 □ 我不願讓同學看到我使用FM系統 □ 其他 目前不想申請溝通輔助的原因 以上是我目前狀況。簽名： 。 備註： 填表後請統一傳真至大專校院聽語障學生學習輔具中心:傳真電話:(07)7166895 若有問題請電07-7172930轉2355 戴雅惠小姐 學校負責 單位 E-mail 單位輔導之 老師 科系/年級 E-mail 家長關係 性別 障礙類別 障礙程度 家長電話 □男□女 年 月 日 身分證字號 雖然目前我沒有申請調頻輔具/溝通輔具的意願，但是日後我發現我需要申請調頻輔具/溝通輔具時，我知道我隨時可以向輔具中心提出申請。 □ 覺得自己聽力很差，就算申請FM也沒有什麼幫助