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咳嗽的诊断与治疗指南（2015）

中华医学会呼吸病学分会哮喘学组

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢 性咳嗽患者约占三分之一以上。咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检 查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者 长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工 作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研 究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005年制定了中国“咳 嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009年进行了修订[7]。我国咳嗽指南的制 定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会 （ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构 和内容上具有鲜明的中国特色。指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作 用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外 相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014年启动了2009年版“咳 嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。为适应指南发展的要求，本次指南修订首次 采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。新版指南主要 增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。（2） 对原有的章节进行了更新和扩展。（3）增加了咳嗽的评估。（4）增加了咳嗽的中 医中药治疗。（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。（6）增加了 慢性咳嗽的少见病因。（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征） 等相关问题。 一、方法学介绍

1. “指南”目标人群：咳嗽患者。

2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。

3. “指南”工作组人员组成：由呼吸内科专家、耳鼻咽喉头颈外科专家、

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儿科专家、中医科专家、消化科专家、循证医学专家、临床流行病学专家、呼吸病相关专业学专业的研究生和医学编辑共同组成。

4. 文献检索选用数据库：（1）英文：Pubmed/Medline，Embase和Cochrane Library；（2）中文：中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网和中文 科技期刊全文数据库。检索时间截止至2015年6月。针对每个具体临床问题，首先分别由同一专题的两个工作小组独立检索文献，根据纳入和排除标准进行文 献筛选；然后制定统一的文献评价表格，由呼吸病学专业的临床医生和研究生对 文献进行初评，初评不能确定的文献由指南工作组集中评价；最后指南工作组再 次集中，文献逐篇进行复评。

5. 证据质量和推荐强度：本指南采用的证据质量和推荐强度分级标准，主要是结合ACCP2006年“咳嗽诊断和管理循证实践指南”所采用的分级标准[8,12]和GRADE（grading

of recommendations assessment, development and

evaluation）方法[13]，具体见表1。证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级， 分别用A、B、C和D表示；将推荐意见分为“强推荐、弱推荐和没有明确推荐意见” 3个级别，分别用1、2和3表示。

证据群（evidence body）质量评价方法主要是根据GRADE方法，随机对照试验开始被定为高质量证据，观察性研究被定为低质量证据，然后根据是否存在 研究缺陷、不一致性、间接性、不精确性和发表偏倚5种降级因素，或是否存在 效应量大、剂量反应和所有合理的混杂偏倚增加对估计效应的把握度3种升级因 素，综合评价后由关键结局对应的证据质量来确定最后证据质量等级。如果纳入 证据是已发表的系统评价/Meta分析，则其质量评价采用AMSTAR量表进行评价， 在11项条目中满足9条者确定为高质量的系统评价/Meta分析。

推荐方向和强度根据综合证据质量、利弊平衡、患者价值观和意愿，以及资 源花费来确定[13]。指南制定小组召开多次全体共识会议，对每个具体问题和干预 措施进行了充分的讨论。最后通过修改后的德尔菲法和GRADE表格进行投票表决。 投票需遵守以下规则[14]：第一，对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措 施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满 足此项标准将不产生推荐意见。第二，一个推荐意见被列为强推荐而非弱推荐， 则需要得到至少70%的参与者认可。

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表1

证据质量和推荐强度分级标准 证据等级 A B 解释 证据来自高质量的RCT或者系统评价/ Meta分析 证据来自有研究缺陷的 RCT 或低质量的系统评价/ Meta分析、高质量的观察性研究 C D 证据来自非随机、病例对照或其他观察性研究 专家意见 解释 强推荐 弱推荐 没有明确推荐意见 证 据 质 量 推 荐 强 度

推荐等级 1 2 3 6. 利益关系与冲突的声明：本指南制定过程中，所有参与本指南专家研讨会的专家、指南工作组成员均已签署书面声明，与医药企业不存在指南相关的利 益冲突。

7. 指南实施中的有利因素和不利因素估计：（1）有利因素：①随着循证医 学的思想在中国呼吸科医生中的普及和深入，对高质量的循证指南的客观需求日 益提高；②咳嗽是临床上患者求诊最常见的症状，大量患者得不到有效诊治，严 重影响患者的生活质量，并造成沉重的经济负担，咳嗽循证诊治指南有着很好的 临床应用需求；③前两版咳嗽指南的推广应用为本次指南的实施奠定了良好基础。（2）不利因素：①鉴于不同层次的临床医生对指南的重要性以及推荐意见理 解的差异，全面推广、宣传和实施本指南尚需时日；②有些单位尚未开展支气管 激发试验、诱导痰细胞学检查、咳嗽频率监测和24 h食管pH值-多通道阻抗监测等检查，这些条件的限制可能会对本指南的推广和应用造成一定的影响。

8. 指南的更新：计划每3~5年对指南进行更新。

9. 指南修订专家组成员、秘书组成员及评议专家成员：名单详见文后。 10. 指南设有专有名词英文缩写中英对照表以便读者阅读，具体见表2。

表2

专有名词英文缩写中英对照表

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