内容发布更新时间 : 2024/5/17 22:05:00星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

曳引驱动电梯 施工自检报告

（安装、改造、重大修理）

使用单位名称： 设备代码： 使用登记证编号： 单位内编号： 自检日期： 设备二维码编号：

编制 审核 批准

公司

目 录

说 明...............................................3 电梯施工质量证明书............................... .....4 施工单位技术资料审查...................................5 使用单位技术资料审查...................................8 施工单位自检项目与结果.................................9 附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录......16 附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录..............17 附表3 导轨工作面铅垂度测量表..........................18 附表4 导轨顶面距离测量表..............................18 附表5 平衡系数测试记录表..............................18 附表6 整机合格证......................................19 附表7 安装、改造、维修告知书..........................20 附表8 施工委托书......................................21 附表9 安全管理员(交接备忘录)..........................22 附表10 机房井道布置土建勘测声明（适用于新安装）.......23

2 / 23

说 明

1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理的自检。 2、检验依据

⑴ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）

⑵ GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单） ⑶ 电梯相关设计文件

3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、对于改造和重大修理的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。

7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。

9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。

3 / 23