内容发布更新时间 : 2024/5/3 21:11:28星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
×10/L、红细胞计数2.88×10/L、血红蛋白75g/L。肾功能电解质示血钙1.26mmol/L，血清尿素氮38.47 mmol/L、血清肌酐816.80 ummol/L。双肾B超示双肾缩小。入院后明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期），予应用抗贫血及降压药物，并完善检查，行肾脏替代治疗。局麻下行腹腔置管术，规律腹膜透析治疗。患者近1个月来焦虑，担心治疗、预后。丈夫、子女均不在身边照顾。 选择题
1. 该病例中，导致患者慢性肾衰竭急性加重的因素是（CE）
A.病程长 B.治疗不规律 C.感冒 D.纳差 E.高血压控制不良 2. 对该患者进行护理评估的内容包括（ABCDE）
A.饮食 B.睡眠 C.大小便 D.呕吐 E.低血钙抽搐 3. 该患者症状护理的内容有（ABCD）
A.贫血 B.高血压 C.水肿 D.呕吐 E.低血钙抽搐 4. 该患者病情观察的内容包括（ABCDE）
A.心理状况 B.水肿消长 C.实验室检查结果（血常规、血钙、肾功能等） D.进食情况 E.尿量变化
5. 慢性肾衰竭患者肾脏替代治疗的方式包括（ABD）
A.血液透析 B.腹膜透析 C.结肠透析 D.肾移植 E.药物治疗 简述题
6. 如何指导该患者活动？
答：1、该患者血压高、贫血、活动后胸闷，指导其卧床休息，提供安静的休息环境，协助做好各项生活护理。2、血压控制后，鼓励患者适当活动，如室内散步等，在力所能及的范围内自理，但应避免劳累和受凉。3、活动时要有人陪伴（该患者无家人陪护，需要护士协助活动），以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。4、一旦有不适症状，应暂停活动，卧床休息。5、坐起、下床时动作缓慢，以免发生头晕及体位性低血压。
7. 如何计算腹膜透析出超？
答：腹膜透析是将透析液灌入腹腔，与腹膜毛细血管进行物质交换，经过不同时间的停留后将液体引流出体外，从而达到血液净化目的的一种治疗方法。单次引流量减去灌入量为单次腹膜透析出超，每次累加为全天腹膜透析总出超。 思考题
8. 如何延缓慢性肾衰竭的进展？
答：慢性肾衰竭是慢性过程，但只要坚持积极治疗，避免或消除加重病情的各种因素，可以延缓病情进展，提高生存质量。导致病情加重的因素中，首要的因素是感染，包括全身各部位的感染，其次是高血压控制不良、肾毒性药物使用、饮食不当及腹泻等原因导致的有效循环容量下降等。合理饮食包括充足的热量摄入、优质低蛋白或极低蛋白饮食配合酮酸制剂使用、选用RAS阻断剂降压等都是延缓肾衰竭进展的有效措施。
第五节 内分泌科
一、 甲状腺功能减退患者的护理
【案例分析】
患者，女性，28岁，因乏力，毛发脱落，记忆力减退，便秘1个月而就诊，患者近一个月来胸闷、憋气、精神弱、食欲减退、乏力、体重增加。孕6周。查体：T35.6℃，P70次/分，R14次/分，BP90/60mmHg，面色苍白，表情淡漠，面颊及眼睑水肿，声音嘶哑，皮肤干燥，舌体肥大，甲状腺质地中等，结节样改变。测定血清中T3、T4偏低、TSH水平偏高，诊断“甲状腺功能减退症”。予甲状腺激素替代治疗，对症处理。患者入院第4天咳嗽、胸闷、嗜睡，T35.1℃，P69次/分，R12次/分，BP90/60mmHg，胸部X片示：两下肺肺炎。予抗炎、对症和支持治疗。 选择题
1. 下列哪项关于甲减的描述是不正确的（E）
912
33
A.甲状腺功能减退症多见于中年女性，男女比例约1：5-1：10 B.多数起隐袭，发展缓慢 C.一般表现易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、智力低下等 D.替代治疗首选甲状腺素口服 E.根据病情，患者可以自己调节药物剂量 2. 诊断甲减第一线实验室指标为（AB）
A.TSH B.FT4 C. FT3 D.TT3 E.FT4和FT3 3. 下列哪项是黏液性水肿昏迷的常见诱因（ABDE）
A.使用麻醉剂 B.感染 C.炎热 D.手术 E.寒冷 4. 根据病历，该患者的护理问题有哪些（ABCDE）
A.便秘秘代谢率降低及体力活动减少引起的肠蠕动减慢有关 B.体温过低与机体基础代谢率降低有关 C.活动无耐力与甲状腺激素合成、分泌不足有关 D.营养失调：高于机体需要量与代谢率降低致摄入大于需求有关 E.潜在并发症：黏液性水肿昏迷 5. 原发性甲减主要的病因有（ABCD）
A.自身免疫损伤 B.甲状腺破坏 C.缺碘或碘过多 D.抗甲状腺药物 E.饮酒 简述题
6. 该患者如何进行饮食指导？
答：1、给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食，细嚼慢咽，少量多餐。2、进食粗纤维食物，如蔬菜、水果或全麦制品，促进肠胃蠕动。 7. 简述甲状腺功能减退症的用药指导。
答：1、不可随意停药或变更剂量。2、对需终身替代治疗者，向其解释终身坚持服药的重要性和必要性。3、指导患者自我监测甲状腺激素服用过量的症状，如出现多食消瘦、脉搏＞100次/分、心律失常、体重下降、发热、大法、情绪激动等情况时，及时报告医生。4、长期替代治疗者，告知患者应按期复诊，特别注意剂量调整，不可自行减量或增量。5、同时服用利尿剂时，需记录24小时出入量。 8. 妊娠期甲状腺功能减退对胎儿有无影响？
答：有影响。在胎儿甲状腺功能完全建立之前（即妊娠20周之前），胎儿脑发育所需的甲状腺素主要来源于母体，母体的甲状腺素缺乏可以导致胎儿的智力发育障碍。因此，妊娠期要立即进行甲状腺素替代疗法，积极治疗甲状腺功能减退。
9. 简述黏液性水肿昏迷的临床表现和诱发因素。
答：黏液性消肿昏迷的临床表现为：嗜睡、低温（＜35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克。其诱发因素为严重躯体疾病、甲状腺素替代中断、寒冷、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。 思考题
10. 患者长期服用甲状腺素片，担心有毒副作用，如何对其进行指导？
答：甲状腺素是人体正常的激素，口服甲状腺素片用于缺乏该激素的患者需要进行替代治疗时。长期服用，如果剂量掌握的准确，使人体的新陈代谢在正常范围，对人体没有副作用。因此，要指导患者遵医嘱准确按时服药，不可随意改变剂量或停药。
11. 患者询问如果甲状腺激素片忘记服用，能否补服？ 答：可以。但是尽量遵医嘱在同一时间服用为宜。 12. 甲减患者是否需要忌碘饮食？
答：维持碘摄入量在尿碘100-199μg/L。（1）对于长期缺碘，合成甲状腺激素的原料不足，使甲状腺激素生成减少而导致的甲状腺功能减退，予补碘饮食。（2）对于甲状腺不发育或发育不良使甲状腺激素合成及分泌严重不足，或者由于受体缺陷使甲状腺素不能发挥作用导致的甲状腺功能减退，予普食。（3）对于桥本氏甲状腺炎导致的甲状腺功能减退，予低碘饮食，忌食海带、紫菜等高碘食物，海鱼含碘量不高可以进食。
13. 患者入院第4天咳嗽、胸痛，嗜睡，T35.1℃，P69次/分，R12次/分，BP90/60mmHg，胸部X片示：两下肺炎。患者可能发生了何种并发症？护理要点是什么？ 答：该患者可能并发黏液性水肿昏迷。
34
护理要点：（1）病情观察：密切观察患者意识、体温、脉搏、血压变化及全身黏液性水肿的情况，准确记录出入量，需要时遵医嘱监测动脉血气分析。当体温低于35℃、呼吸浅慢、心律不齐、心动过速、血压下降时，应立即通知医生并配合抢救。（2）用药护理：建立静脉通道，按医嘱用药。应用甲状腺激素时注意观察患者是否有心动过速、失眠、兴奋等不良反应；糖皮质激素治疗期间应加强基础护理，注意个人卫生，防止感染，同时监测血糖，防止药物性高血糖的发生；应用升压药时监测血压的变化，注意剂量准确，微量泵泵入。（3）呼吸道护理：取高枕卧位，头偏向一侧，予吸氧。出现呼吸暂停或鼾声深长时唤醒患者，床旁备吸引装置，必要时配合气管插管或气管切开。（4）饮食护理：清醒时进食，进食宜慢，予无刺激性软食为主，进食流质时注意防止呛咳。（5）一般护理：予绝对卧床休息，注意保暖，避免局部热敷，以免烫伤和加重循环不良。（6）遵医嘱积极抗感染治疗。
二、 甲状腺功能亢进患者的护理
【案例分析】
患者，男性，25岁，今日2时左右起床时自觉四肢乏力、软瘫，行动困难，无头晕，无晕厥黑矇，无心慌，无大小便失禁。查血钾2.6mmol/L。3年前诊断为“Graves病”，先后服用“丙硫氧嘧、甲巯咪唑”治疗，但患者不规律服药，半年前患者双目突出，伴有流泪、畏光，无静息性及活动性疼痛，近1月患者服用“丙硫氧嘧啶”25mg qd治疗，自觉心悸、手抖，易饥多食，以“低钾型周期性麻痹、甲状腺功能亢进、甲亢突眼”收住入院。病程中患者大便2-4次/日、小便正常，精神亢奋，睡眠欠佳。入院后予补钾、丙硫氧嘧啶等治疗。患者入院第3天起发热、轻咳、恶心呕吐、大汗淋漓，查体：体温39.1℃，心率142次/分。予复方碘溶液、β-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物治疗。 选择题
1. 最常见的甲状腺功能亢进症是（A）
A.Graves B.自主性高功能甲状腺结节 C.碘甲亢 D.甲状腺炎伴甲亢 E.滤泡性甲状腺癌 2. 诊断甲状腺功能亢进症最灵敏可靠的实验室检查方法为（D） A.基础代谢率 B.血清蛋白结合碘 C.测TGAb 、TPOAb D.促甲状腺激素和游离T3、游离T4 E.甲状腺摄碘率
3. Graves病最严重的并发症是（A）
A.甲状腺危象 B.严重浸润性突眼 C.周期性麻痹 D.甲亢性心脏病出现右心衰竭 E.抗甲状腺药物所致严重肝损害
4. 甲状腺功能亢进症的典型表现有哪些（ACD）
A.高代谢综合征 B.高血糖 C.甲状腺肿 D.眼征 E.高血压 5. 以下哪项不是治疗甲状腺功能亢进症的常见药物（AE）
A.拜糖苹 B.甲巯咪唑 C.卡比马唑 D.丙硫氧嘧啶 E.瑞彤 6. 甲状腺功能亢进症的治疗方法有哪些（ABC）
131
A.抗甲状腺药物治疗 B.放射性I治疗 C.手术治疗 D.生物治疗 E.化疗 简述题
7. 简述抗甲状腺药物的用药护理。
答：（1）遵医嘱按剂量、按疗程服药，不可随意减量和停药。（2）密切观察不良反应，抗甲状腺药物的常见不良反应主要有：a粒细胞减少，严重者可导致粒细胞缺乏症，因此必须复查血象。B药疹较常见，可用抗组胺药控制，不必停药，如严重皮疹则立即停药。C若发生中毒性肝炎、肝坏死、精神症状、胆汁淤积综合征等需立即停药。（3）服用抗甲状腺药物的开始3个月，可以每1-2周查一次血象，每隔1-2个月做一次甲状腺功能测定，每天清晨卧床时自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的标志。（4）若出现高热、恶心、呕吐、不明原因腹泻、突眼加重等，应警惕发生甲状腺危象的可能，及时就诊。
8. 简述甲状腺功能亢进症的饮食指导有哪些？
答：（1）予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食。（2）给予充足的水分，每天饮水2000-3000ml以补充高代谢丢失的水分。（3）禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神
35
兴奋。（4）减少食物中粗纤维的摄入，以减少排便次数。（5）适碘饮食，监测尿碘维持在100-199μg/L范围内为宜。
9. 简述甲状腺相关眼病的护理。
答：（1）指导患者外出时带深色眼镜，减少光线、灰尘和异物的侵害。（2）定时滴注眼药水湿润眼睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼。（3）指导患者当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。（4）睡觉或休息时，抬高头部，使眶内液回流减少，减轻球后水肿。
10. 简述甲状腺危象的主要诱因。
答：（1）应激状态：如感染、手术、放射碘治疗等。（2）严重躯体疾病：如心力衰竭、低血糖症、败血症、脑卒中、急腹症或严重创伤等。（3）口服过量甲状腺素。（4）严重精神创伤。（5）手术中过度挤压甲状腺。 11. 何谓周期性麻痹？
答：周期性麻痹是以反复发作的骨骼肌弛缓性瘫痪为特征的疾病。甲亢并周期性麻痹的发生与甲状腺激素的合成和释放过多有关，是由于甲亢患者的糖负荷或饱餐后的血糖水平升高，随着糖氧化、分解、
+
利用过程加快，细胞外K迅速移向细胞内，血钾分布异常所致。分为低血钾、高血钾和正常血钾三类，临床上以低血钾型常见。 思考题
12. 患者发生了低钾型周期性麻痹，护理要点是什么？
答：（1）评估患者缺钾程度，密切观察低钾表现，如四肢乏力、软瘫情况有无加重等。尤其应警惕并积极防治因室性心律失常导致猝死等危险。（2）评估患者肌力，发作期应卧床休息。发作间期鼓励患者在能耐受的范围内参与适当活动。如有明显的心功能损害时，限制活动量，以防心肌受损。（3）协助患者生活护理，把日常生活用品放在患者易取之处，防止肌无力而坠床或摔伤等。（4）多食富钾食物，如香蕉、橘汁等，忌食生棉籽油，防止低血钾加重。（5）避免剧烈运动、寒冷刺激、过饱或饥饿、情绪紧张、甜食过多、过度饮酒等。（6）给予心理护理，讲解本病的有关知识，告知成功康复的病例，使患者能以积极乐观的心态配合治疗、护理。
13. 患者入院第3天起发热、轻咳、恶心呕吐、大汗淋漓，查体：体温39.1℃，心率142次/分。你的初
步判断？该如何护理？
答：该患者由于感染处于应激状态而诱发了甲状腺危象。
护理措施：（1）病室温度18-22℃，病室光线宜偏暗；予绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧；准确记录24小时出入量。（2）病情观察：密切观察神志变化，有无烦躁不安、谵妄，甚至昏迷等，定时测量心率、体温等生命体征。（3）用药护理：遵医嘱使用抗生素，积极控制感染；使用丙硫氧嘧啶、复方碘溶液、β-肾上腺素能受体阻滞剂、氢化可的松等药物，注意观察有无关痛、皮疹、心率过缓、血糖升高等不良应；使用碘剂要严格掌握剂量，如出现口麻、头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹、面部及喉水肿等碘剂中毒症状时，应立即汇报医师及时停药，准备好抢救药物，如镇静剂、解痉升压药、强心剂等。（4）对症护理：体温过高者给予物理降温；大汗淋漓者做好皮肤护理，予擦干汗液，病情许可下及时更衣，注意保暖，防止受凉；恶心呕吐者观察恶心、呕吐发生的频率、持续时间和呕吐物的性质、量等，呕吐进避免患者呛咳，呕吐后协助患者用温水漱口，及时清理呕吐物；若出现躁动不安，遵医嘱使用镇静药物，并使用床栏保护患者安全。
三、 高尿酸血症与痛风患者的护理
【案例分析】
患者，男性，39岁，12年前饮酒后出现双足足趾肿痛，行走不利。遂于当地医院检查发现尿酸增高，当时诊断为“痛风性关节炎”，后患者反复出现双足趾肿痛，疼痛发作时自行服用“秋水仙碱”1mg口服，一日三次，“消炎痛片”1片口服，每日一次。近2个月来，患者频发双足趾肿痛，左足较甚，夜尿增多，为泡沫尿。患者目前使用“秋水”仙碱1mg口服，一日三次，“别嘌醇”0.1g口服，每日一次对症治疗。现患者为消肿止痛，促进尿酸排泄治疗收治入院。体检：精神可饮食睡眠可，双足足趾肿痛明显，第一跖
36