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XXXXXX医院 病 历
姓名：
科别（病区）：
床号：
住院号：
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论
记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式，请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX科。已住院[XXX]天。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断：
诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划：
医师签名：[XXX]
2012-02-10 09:30 交班记录
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断：
诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断：
交班注意事项：
交班医师：[XXX]
2012-02-10 10:00 接班记录
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX科。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断：
诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。 目前诊断：
接班诊疗计划：
接班医师：[XXX]
2012-02-10 09:30 转出记录
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX科。今日转往XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXXX（转科原因及会诊意见等）并请示医务科获准后，转往XXX科进一步治疗。”转出记录应由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。转科记录可代替阶段小结。 医师签名：
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XXXXXX医院 病 历
姓名：
科别（病区）：
床号：
住院号：
目前情况：简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断： 转科目的： 注意事项：
转出科：[XXX]
2012-02-10 10:00 转入记录
[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院XXX科。今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断：
诊疗经过：概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程，最后写“因XXXXXX（转科原因及会诊意见等），于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。”转入记录应由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录可代替阶段小结。
目前情况：简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。 目前诊断：
转入诊疗计划：
转入科：[XXX]
2012-02-10 11:30 疑难病例讨论记录
讨论时间：2012年02月10日10时20分
主 持 人：XXX主任医师（医务科科长）。注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术
任职资格的医师担任；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，
必要时可请护士长参加。
讨论意见：
XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXX，XXXX。（要抓住重点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确立具体讨论目的）。
XXX医师：XXXXXX，XXXXXXXXX，XXXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXXX，XXXXXX，XXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXX。 陈勇副主任医师：总结意见，得出最终结论。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）
记录者：[XXX]
2012-02-11 11:00 术前讨论记录
讨论时间：2012年02月11日09时00分
主 持 人：XXX主任医师（业务副院长）。注意主持人只能由上级医师担任；一般在患者病情较重或
手术难度较大时才需要组织术前讨论；在最后的签名处，主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员：用逗号“，”或顿号“、”分隔，在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务，
必要时可请护士长参加。
讨论意见：
XXX医师（经管医师）汇报病史及经过：[某某]，[性别]，XX岁，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]入院。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXXXXXXXX，XXXXXXXX，XXXXXX，XXXXX。（要抓住重医师签名：
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XXXXXX医院 病 历
姓名：
科别（病区）：
床号：
住院号：
点，简明扼要）。本次讨论的主要目的是：（可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可
能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的）。
XXX医师：XXXXXXX，XXXXXXX，XXXXXXXXX。
XXX主治医师：XXXXX，XXXXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXX，XXXXXXX。
XXX副主任医师：XXXXXX，XXXXXXX，XXXX，XXXXXXXXXXXX，XXXXXXXXXXX，XXXXXXX。 XXX主任医师：总结意见，做出最后决定。（注意在讨论意见的记录中，最开始始终是经管医师汇报病史，最后始终是主持人总结；中间的医师意见一般应按职称从低到高记录，也可按发言先后顺序记录）
记录者：[XXX]
2012-02-11 16:00 术前小结
简要病情：[某某]，[性别]，XX岁，[婚姻]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30[平诊或急诊]收入我院综合科。XXXXXX，XXXXXXX，XXXXX，XXX，XXXXXXX。（简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助检查；另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。一般情况下，需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。）
术前诊断：
手术指征：要分别写出手术适应症和禁忌症。 拟施手术名称和方式：用中文书写，如属探查手术，应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。 拟施麻醉方式：
术前准备：包括1．常规化验检查和特殊检查结果；2．备皮及某些专科的手术局部准备；3．血型及备血数量；4．皮肤过敏试验；5．术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品；6．与患者和直系亲属或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项：依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤，如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护，肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项：主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法，各种引流管和生命体征的观察。
医师签名：[XXX]
医师签名： 第 3 页
XXXXXX医院 病 历
姓名：
科别（病区）：
手术记录
性别：[性别] 床号：XX
床号：
住院号：
姓名：[某某] 年龄：XX岁 科别（病区）：XXX科 住院号：XXXXXX 手术日期：2012-02-12 手术名称： 术中诊断：
手术开始时间：08:50 手术结束时间：10:10 手术者：（即主刀姓名）
助理手术者：（按主次列出助理手术者姓名） 麻醉方式：
麻醉医师：（按主次列出麻醉医师姓名）
术中使用特殊药品和（或）医疗器械：（如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等） 手术经过：手术经过的记录必须包含以下内容： 1．体位。
2．手术部位消毒方法。
3．手术切口及组织分层解剖。
4．手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况，缝合方式、缝线种类与规格，特殊补片或移植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）腔前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5．如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。
6．要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。 7．术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8．术中所使用的特殊置换物，如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。
9．术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。
10．手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确。
11．手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须由手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24小时内完成。
12．手术记录应当另起一页书写，即单独占一页或多页。
签名：[XXX]
医师签名： 第 4 页
XXXXXX医院 病 历
姓名：
科别（病区）：
床号：
住院号：
2012-02-12 10:40 术后首次病程记录
今日08:50在XXXX麻醉（要写明具体麻醉方式）下为患者施行XXXXXX手术（要写明具体手术方式）。患者置XXX体位，麻醉成功后，作XXXX切口逐层入腹，术中见XXXXXXXXXXXXXX（简明扼要描述术中所见及操作、有无取病理标本、有无留置引流管等，要写出术中诊断是什么）。手术及麻醉均顺利，术中失血约XXXml，液体总入量XXXXml（其中输红细胞悬液XXXml，血浆XXXml），总出量XXXXml（其中尿量XXXml）。术毕10:20患者安返病房（走回或平车推回），返回病房后的生命体征及其他重要查体。要注意记录术中所取病理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项：给出术后治疗建议，以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名：[XXX]
2012-02-12 10:40 有创诊疗操作记录
（有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写，总体格式基本同日常病程记录，但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项及是否向患者说明等。以下为一“胸腔穿刺引流记录”的范例：）今日10:10在床旁为患者行右侧胸腔穿刺置管引流。患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第8肋间作穿刺点，5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外接无菌引流袋，引流管用4#丝线缝合固定于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转，未诉其他明显不适。嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水每日释放总量不超过900ml。密切观察引流情况及病情变化。
操作者：XXX主治医师、XXX住院医师。
医师签名：[XXX]
2012-02-12 19:00 抢救记录
（抢救记录应当在抢救结束后即刻书写，如的确因故不能即刻书写也必须在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等；记录抢救时间应具体到分钟。以下为一范例：）患者于18:00突然出现呼之不应，呼吸减慢、变浅，心率减慢至约20-30次/分，血压测不出，脉搏微弱，立即给予30:2心肺复苏，双侧肘正中静脉各建立1静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液500ml快速滴入，同时电话通知XX主治医师（总住院医师）及XXX副主任医师（三线值班医师）协助抢救；18:03给予“利多卡因100mg iv，肾上腺素1mg iv，阿托品1mg iv”，持续胸外心脏按压并开始使用简易呼吸器外接氧气人工呼吸，患者仍呼之不应，心电监护提示窦性心律无恢复；18:05体外除颤仪到位，使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，患者仍无自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:10气管插管成功，使用球囊辅助人工呼吸，开始持续胸外心脏按压；18:11应用“洛贝林3mg iv，间羟胺0.375g iv”，患者仍无自主心跳及呼吸；18:12使用300J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:15XXX副主任医师查看患者，指示再次应用“肾上腺素1mg iv，洛贝林3mg iv，间羟胺0.375g iv”并继续胸外心脏按压；18:18使用360J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:22征得患者父亲李刚同意后，予“利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg心内注射”并继续胸外心脏按压，患者仍无反应；18:24、18:28各使用360J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；至18:30患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心电图提示等电线，遂停止抢救，宣告患者临床死亡。
参加抢救人员：XXX副主任医师（三线值班医师）、XX主治医师（总住院医师）、XXX住院医师、XXX护师、XXX护士。
医师签名：[XXX] 医师签名：
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