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后腹腔镜肾癌根治性切除术的临床体会

作者：王中华,刘玉明,邓钊晋,陈日新 来源：《中国医药导报》2010年第17期

[摘要] 目的:探讨后腹腔镜肾癌根治性切除术的手术经验和临床效果。方法:对19例后腹腔镜肾癌根治术患者的临床资料进行回顾性分析和总结。结果:治疗组手术出血量、手术时间、住院时间均低于对照组,复发率低。结论:后腹腔镜肾癌根治术具有术中创伤小、术后恢复快、疼痛小的优点,是一种安全、有效的治疗方法。 [关键词] 肾癌;肾根治性切除术;后腹腔镜

[中图分类号] R737.11[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2010)06(b)-040-02

Clinical experience of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic for renal carcinoma WANG Zhonghua, LIU Yuming, DENG Zhaojin, CHEN Rixin

(Department of Urology, the Central Hospital of Hengyang City, Hengyang 421001, China) [Abstract] Objective: To investigate the surgical techniques experience and clinical effect of radical nephrectomy with retroperitoneal laparoscopic. Methods: The clinical data of 19 cases of patients with radical nephrectomy used retroperitoneal laparoscopic were analyzed and summarized. Results: In the treatment group, blood loss, operative time, hospital stay were lower than those of the control group and has low recurrence rate. Conclusion: RLRN has the advantages of less trauma, rapid recovery and slight pain. It is a safe and effective method for the treatment of renal carcinoma. [Key words] Renal cell carcinoma; Retroperitoneal laparoscopic; Radical nephrectomy

应用后腹腔镜行肾癌根治性切除术为目前泌尿外科手术的新进展之一,应用后腹腔镜进行手术,不仅术野更加清晰,解剖层次更加明确,同时还兼具损伤小、出血少、并发症少等诸多优点,已被临床医生广泛应用[1]。2006年7月～2009年9月我院共收治19例肾癌患者,均行后腹腔镜根治切除术,效果较好,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料

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本组19例患者设为治疗组,其中,男12例,女7例;年龄43～71岁,平均57岁;右侧11例,左侧8例;位于肾上极6例,中极9例,下极4例。另设30例经传统手术治疗患者为对照组。两组患者在年龄、性别、病史等各个方面均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。 1.2 临床表现及诊断

49例患者中,腰部胀痛15例,无痛性肉眼全程血尿13例,其余患者无明显症状,于体检时偶然发现肾脏肿瘤。B超和CT检查肿瘤直径为2.0～6.5 cm,平均4.5 cm,均未发现局部淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓。静脉肾盂造影显示对侧肾形态功能正常。术前肿瘤分期:T1N0M0 31例,T2N0M0 18例。 1.3 方法

对照组行传统的肾癌根治术。治疗组患者行后腹腔镜肾癌根治术,取健侧卧位,行全身麻醉,在髂脊上2 cm处作第一穿刺点,切开皮肤2 cm,置入Trocar,充气使压力增至1.33～1.87 kPa,分离腹膜后间隙,以保证充分的操作空间,并尽量前推腹膜。同时分别在腋后线肋缘下2 cm处和腋前线肋缘下2 cm处选取第2和第3穿刺点,置入相应的操作器械。在腰大肌前方打开Gerota筋膜及肾周围脂肪,游离找到肾蒂,可见肾动脉搏动。操作器械沿血管走行方向横行游离,至完全暴露肾动脉,近端三重钛夹夹闭,暂不离断。在肾脏背侧沿Gerota筋膜与腰大肌之间间隙游离,上至膈下,下至肾脏下极,再至肾脏腹侧,切除肾脏外层的筋膜、脂肪、肾上腺,避免切开腹膜。于肾下极游离找到输尿管,给予两重钛夹夹闭后离断。将已游离并夹闭的肾动脉靠肾脏处上钛夹后离断。肾动脉下方稍游离即可见肾静脉,近端三重钛夹夹闭,靠肾脏上钛夹后离断。将Gerota筋膜连同肾周脂肪、肾脏、输尿管上端及部分腹膜后脂肪整块切下,装入标本袋中,从扩大腋后线切口取出。检查术野有无出血,放置引流袋,闭合切口。 1.4 统计学方法 采用χ2检验。P 2 结果

治疗组中,术中发生腹膜损伤2例,术中、术后未做特殊处理,继续完成腹腔镜手术,1例皮下气肿,1例切口愈合延迟,采取相应治疗后均好转。随访1～3年,117例患者病情稳定,2例患者复发。对照组中,随访1～3年,11例复发,其余患者情况较好。两组患者的治疗效果详见表1。由表1可知,治疗组效果优于对照组(P 3 讨论

后腹腔镜下肾癌根治术和传统的肾癌根治术相比,因其出血少、创伤小、术野清晰及受腹腔内脏器干扰和发生肠道并发症的可能性小,因此,更符合泌尿外科的手术原则,由于可避免肿瘤在腹腔内种植,因此更符合无瘤原则。Tsujihata等[2]认为经腹和后腹腔镜肾癌根治术比开放手

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术具有更快的手术入路。有研究证实,与开放手术相比,腹腔镜肾癌根治术具有更多优势[3],取代开放手术已成为趋势。

后腹腔径路肾癌根治性切除术手术入路的解剖结构泌尿外科医师较熟悉,并且直接进入目标区域,因此手术认识上并无难度。周水根等[4]报道后腹腔镜下肾切除术在术中出血量、术后排气时间、术后住院天数等方面优于开放手术。张军等[5]报道76例后腹腔镜肾根治性切除术,手术时间明显低于开放手术对照组,认为是后腹腔径路在解剖上更直接、迅速地到达手术部位,再通过技术的改进和熟练,从而使手术时间缩短。本组全部手术,后腹腔径路的手术时间较开放手术明显缩短,出血量也减少,证明后腹腔镜肾根治性切除术的优势随着手术例数的增多、经验的积累以及技术的改进而更加凸显。

行后腹腔镜根治肾切除术需严格手术指征:①肾肿瘤直径7 cm,会增加后腹腔镜手术的难度,但体积不是唯一决定是否能行腹腔镜手术的标准,还应该考虑肿瘤与周围组织和器官的粘连程度,尤其是否靠近肾门等因素; Conley等[6]使用腹腔镜技术成功切除了最大直径21 cm的肿瘤,表明了腹腔镜手术的适应证较广。Gong等[7]认为临床T1期肿瘤更适合行腹腔镜肾癌根治术,而T2期肿瘤外科切口平均长度较长,但并不影响平均住院时间;本组患者术后24～48 h开始进食,术后住院时间7～12 d,平均9 d,行腹腔镜根治性手术术后下床活动早、住院时间较短显而易见。本组后腹腔镜肾癌根治手术成功率高,失血量及术后住院时间与国外报道相当[8],可见后腹腔镜肾癌根治术损伤小、出血少、并发症少、术后恢复快,是T1、T2期肿瘤良好的手术方式。

目前,后腹腔镜肾癌根治性切除术已成为国外治疗局限性肾癌的最主要手术方法,手术的关键步骤是对肾蒂血管的辨认、游离和结扎,其关乎整个手术的成败。一般来说,通过肾轮廓、肾动脉的搏动可大致判断肾蒂位置。在肾中部打开肾周筋膜及脂肪囊,游离肾门脂肪组织,可见动脉搏动,多重钛夹夹闭后靠近起始部离断。需注意的是:右侧肾动脉分支较多,在寻找右肾动脉时,应靠近腔静脉前外侧游离,便于找出肾动脉主干。动脉离断后即可于深处见到肾静脉,稍游离即可完全暴露,多重钛夹夹闭后离断。由于钛夹较之于HOM-LOCK处理血管更加经济,且从未发生脱落致大出血现象,因此处理静脉时,常应用钛夹夹闭血管。手术时,应确保术野的清晰,避免出血影响手术的操作。对小的血管分支也要仔细、轻柔地处理,切忌采用锐性方法盲目切割脂肪。夹闭肾动脉后,不要急于分离肾静脉,而是继续游离肾脏其余部分,可减少术中出血,又可使肾脏体积缩小,增大后腹腔空间,使取出标本的辅助切口减小。这种处理方法和张旭等[9]的方法基本一致。另外在Gerota筋膜与腰大肌及腹膜之间疏松的组织间隙之间进行钝性分离,术中应尽量保持Gerota筋膜的完整性,并且始终保证在该平面内操作,以减少术中出血量,保持术野清晰。手术时,习惯性先向肾上极分离,使其与膈下完全分开,随后完全游离肾腹侧与腹膜,然后再分离出肾脏下极并离断输尿管。取肾时要用标本袋,切口不要太紧,可先夹出脂肪组织,防止局部复发和切口种植转移[10]。本组患者均未发生转移。