内容发布更新时间 : 2025/1/7 16:11:40星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

泰和医院---评审资料20160618

泰和医院医院评审药剂科管理资料目录

（细条目供参考）

一、《科室简介》 1、科室简介 2、科室运行构架 3、科室人员基本情况

4、科室基本人员的流动情况记录 5、药事管理体系组织图、人员组成 7、药剂科分区布局图 8、科室获得的荣誉和奖励 9、药剂工作中长期（五年）规划 10、年度计划与总结 11、每月工作统计数据评价 二、《人员档案》

1、工作人员基本资料：包括毕业证、执业证书、职称聘任证书、进修鉴定书等；

（4.14.1.3CBA） （1.1.1.1C6、B2-3、A1-2；

2、科室小组分组情况、组长情况（4.5.3.1）

3、本科室卫生技术人员履职考核记录与评价（6.4.2.1B3A2） 4、关于任命XXX为药剂科主任的通知 5、员工健康档案

6、科室人员紧急替代资料（6.4.1.5C1）

（1）、本科室紧急替代制度、程序、方案（6.4.1.5C1）（制度可在院制度职责汇编中） （2）、紧急替代人员的有效联络方式（6.4.1.5C2） （3）、紧急替代记录表/本（6.4.1.5C1）

三、《培训考核档案》

（一）培训项目：本院临床教学管理制度、三基培训考核制度（4.5.1.1C1）（可保存于制度职责汇编）

2、本科室在职人员培训计划、“三基培训”计划（4.5.1.1C3） 3、本科室外出进修学习登记 4、全科人员继续医学教育学分完成率统计表（1.5.3.1B3）

5、本科室三基等各类培训的考核试卷及成绩汇总（/三基考试试题库） 6、在职人员培训（三基培训）记录本（附有讲义/课件+签到+考卷的培训，记录可简化为只记“时间+题目+详见??”，所附资料编制顺序号，方便查阅）（4.2.3.1C1.2）

培训内容根据任务分解条款的要求制定（包括消防、医德医风等管理内容），如： ——三基培训（4.2.3.1B） ——服务流程培训（2.4.1.1C）

——突发事件药事管理应急预案培训（4.14.6.2B1） ——相关法律法规培训教育考核资料（6.1.2.2B2A）

——为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训原始资料（4.14.5.2B） ——差错防范培训（4.14.3.6B1）

泰和医院---评审资料20160618

7、各类培训、三基培训课件、讲义、资料

（二）临床带教管理，另设教学记录本： 1、科室带教人员名单 2、教学组职责和制度 3、本科室临床实习大纲、临床教学计划、要求、考核 4、本学科临床实习小讲座教学记录表 5、本学科临床实习小讲座课件

（三）应急演练记录

⑴消防安全知识与基本技能、消防演习资料 ⑵职业暴露后应急预案培训记录 ⑶职业暴露后应急预案演练记录 ⑷其他突发事件应急演练记录。 四、《工作制度制度》

*科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程诊疗规范（4.5.6.1C3）、对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4）；科室根据本科员工应掌握的内容收集。内容至少包括但不限于： （一）法律法规

包括卫生法律法规、药物治疗相关的法律法规、行业规范等国家及卫生行政部门颁布的法规文件（6.1.2.2B2）（4.14.3.2C1）

如：药品管理法 处方管理办法 抗菌药物临床应用指导原则等

（二）工作制度与岗位职责 1、《泰和医院工作制度与岗位职责（汇编）》（6.1.5.1C3） 2、本院发布的新增、修订的制度和规定等文件（4.2.2.1；6.1.5.1A）； 如：药品遴选制度 药品处方集 基本用药供应目录 高危药品目录（4.14.2.3C4） 四查十对制度等 3、本科室制定的相关制度（4.2.2.1B1）、各级各类人员岗位职责与技能要求（4.5.3.1C4） 如：药品质量相关制度（4.14.2.2C2） 药品验收制度（4.14.2.2C3）

保证药品质量监控工作人员独立性的制度（4.14.2.2B1） 药品储存相关制度（4.13.2.3C1） 药品效期管理相关制度（4.14.2.3C2） 药品调剂制度（4.14.2.6C1） 病房不需要使用的药物定期办理退药的规定（4.14.2.6C3） 药品召回制度（4.14.2.9C1） 药品发出后可追溯制度（4.14.2.9C3） 处方点评制度和实施细则（4.14.3.1C1） 对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序（4.14.3.2C2）

处方管理制度实施细则（4.14.3.3C1） 差错分析制度（4.14.3.6B1）

发药差错登记、报告的制度（4.14.3.6C8） 科室急救药品管理使用的制度（4.14.2.5C1） 科室“特殊药品”管理制度（4.14.2.4B2）（3.5.1.1C1.2） “麻、精”药品实行批号管理的制度（4.14.2.4C3）

“高浓度电解质、化疗药物”等特殊药品存放规定（3.5.1.2C1） 超说明书用药管理的规定（4.14.3.2B1）

抗菌药物临床应用管理工作制度（4.14.5.1B1）（4.5.2.3C1）、 抗菌药物分级管理制度（4.19.6.1C5）、 医师抗菌药物处方权限制度（4.14.5.7C1）、（4.14.5.3C2B1） 药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度（4.14.6.1C1.2）、肿瘤化疗药物分级管理制度（4.5.8.1A）、

住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间的规定（4.14.5.5C2）、

控制抗菌药物购用品种、品规数量的制度（4.14.5.4C2） 鼓励药品不良反应与药害事件

泰和医院---评审资料20160618

报告的制度（4.14.6.1B1） 药师审核处方或用药医嘱制度（3.5.2.1C2） 静脉用药调配与使用操作规范（3.5.2.1C4） 药品安全性监测制度（3.5.2.1B1） 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范（4.6.5.1C2）

抗肿瘤药物、血液制品、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C1） 药品采购、供应制度（4.14.2.1C3）（6.6.5.1C1）

激素类药物与血液制品的使用指南或规范（4.5.2.5C1） 药师抗菌药物调剂资格管理制度（4.14.5.7C2）

五、《人员岗位职责》 （根据科室人员） 1、科主任职责 2、主管药师工作职责 3、药剂师工作职责

4、质量与安全小组人员、职责 5、院感小组人员、职责

6、药械不良事件应急小组人员、职责 8、消防安全管理员名单及职责

9、关于工作人员的资质与能力要求规定（授权管理） 六、《质量安全管理与持续改进》 （资料多可分册建立） （一）院下发的质量与安全管理资料 1、院下发的质量安全管理文件

2、院下发的质量分析简报、考核简报（有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈4.5.3.1B2） 3、院下发的文件

——院长与科室负责人签订的抗菌药物合理应用责任状（4.14.5.1B2） ——抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）（4.14.5.3B2） ——细菌耐药预警及应对措施通报（4.14.5.6C2） ——抗菌药物应用控制指标（4.14.5.1C2）

——落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程（4.14.5.4C1） 4、预案及报告

——用药监控和预警体系（4.14.3.2B2）对临床不合理用药干预及改进措施，以及追踪评价、持续改进的成效（4.14.3.2A）

——药物不良反应与药害事件监测报告登记表/本（4.14.6.1C1.2） ——患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案和流程（4.14.2.9C4） （二）科室质量与安全管理制度、标准、方案

1、科室质量与安全管理小组人员组成、资质、分工、工作职责（4.1.1.2C1）（4.5.6.1C1.2）（4.14.2.2 C1）（4.14.8.1C1）

2、科室质量与安全管理工作计划（4.1.1.2C2）（4.1.1.2C1）、科室医疗质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标（4.2.1.1C1）、医疗质量考核体系及管理流程（4.2.1.1C2）、

3、科室质量与安全管理制度（4.1.1.2C3）（可保存于院制度职责汇编） 4、质量安全教