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学校卫生被监督单位信息卡

表 号：卫统17表 被监督单位（个人）：

制表机关：卫生部

注册地址： 批准机关：国家统计局

批准文号：国统制[2012]184号 地址：

有效期至：2014年12月

行政区划代码：□□□□□□

被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□ 被监督单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）： 身份证件名称： 证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□ 其中：男生□□□□□□ 女生□□□□□□ 住宿学生数□□□□□□ 教职员工数□□□□□ 所在区域：1.城区□ 2.镇区□ 3.乡村□ 二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□ 3．高级中学（包括职业中学、十二年制一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□ 三、办学性质

1．公办□ 2．民办□ 3．其他□ 四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□ 2．学生宿舍（间）□□□□ 3．洗浴场所□□ 4．学生厕所（蹲位）□□□ 5．游泳场所□□ 6．体育馆□□ 7．图书馆（阅览室）□□ 五、饮用水

1．集中式供水（公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□）□ 2．二次供水□ 3．分质供水□ 4．其他□ 六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数 □□□ 卫生专业技术人员数 □□□□ 保健室数□□□ 保健教师数 □□□□

2．学生体检数 □□□□□□ 3．学生健康档案：有□ 无□ 4．学生常见病防治：开展□ 部分开展□ 未开展□ 5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□ 未开展□ 6．健康教育课纳入年度教学计划：是□ 否□ 7．突发公共卫生事件应急预案：有□ 无□ 8．生活饮用水卫生管理制度：有□ 无□ 9．传染病报告登记及管理制度有□ 无□ 10．专人负责疫情报告是□ 否□ 七、办学状况

1．正常□ 2.关闭□ 报告单位： 报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日 期：

相关说明

1．学生总数：指在上一年度的 9 月 1 日到本年度的 8 月 31 日之间，学校在册的学生人数。

2．教职员工数：指学校在职在岗的各类聘任人员。 3．所在区域：参照教育部《教育管理信息

教育管理基础代

码》（JY/T1001-2012）进行分类。城区包括主城区、城乡结合区， 镇区包括镇中心区、镇乡结合区和特殊区域，乡村包括乡中心区 和村庄。

4．学校类别：参照《学校卫生工作条例》《国民经济行业分、 类》（GB/T4754－2002）和教育部《教育管理信息

教育管理基础

代码》（JY/T1001-2012）等规定进行分类。初级中学包括九年一贯 制学校，高级中学包括职业中学、十二年一贯制学校和完全中学。

5．办学性质：“其他”一栏主要指港、澳、台投资和国外投 资的办学。

6．校内辅助设施数：指校园内配套的有关设施，以及根据相 关卫生法律法规的规定，校园内应纳入卫生监管范围的各行业单 位数，包括有独立营业执照的单位。

7．饮用水：指学校提供给学生的饮用水情况。同一学校供应 多种类别的饮用水时，填报主要供应的饮用水类别。供应桶装饮 用水的计入“分质供水”栏内，不供应饮用水或供应其他类型饮 用水的计入“其他”栏内。

（1）集中式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》

（GB5749-2006）等规定，自水源集中取水，通过输配水管网送到 用户或者公共取水点的供水方式（包括公共供水、自建设施供水 和分质供水）。

（2）分质供水：主要指利用过滤、吸附、氧化、消毒等装置 对城市集中式供水或其他原水作进一步的深度（特殊）处理，通

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过独立封闭的循环管道输送，供给人们直接饮用的水。

（3）二次供水：指根据《生活饮用水卫生标准》（GB5749- 2006）等规定，集中式供水在入户之前经再度储存、加压和消毒 或深度处理，通过管道或者容器输送给用户的供水。

（4）分散式供水：指根据《生活饮用水卫生标准》

（GB5749-2006）等规定，直接从水源取水，无任何设施或仅有简 易设施的供水方式。

8．卫生室、保健室：根据《国家学校体育卫生条件试行基本 标准》（教体艺〔2008〕5 号），卫生室是指取得《医疗机构执业许 可证》的学校卫生机构，保健室是指未取得《医疗机构执业许可 证》的学校卫生机构。

9．学生体检数：指学生总数中，在上一年度的 9 月 1 日到本 年度的 8 月 31 日之间接受了健康检查的学生人数。学生体检数≤ 学生总数。

10．学生常见病防治：指在上一年度的 9 月 1 日到本年度的 8 月 31 日之间，按照《学校卫生工作条例》等规定，开展近视眼、 龋齿、营养不良、肥胖等学生常见疾病的预防和矫治工作情况。 开展了 4 项及以上学生常见疾病防治工作的填“开展”一栏，开 展了 1~3 项的填“部分开展”。

（五）注意事项

1．本卡应在完成首次学校卫生监督后 5 个工作日内填报。 2．同一学校有两个以上办学地点的，应填两份以上信息卡。 3．对已建卡的学校，信息卡内容有变动的，应当及时补充修 正填报。

（六）参考资料

1．《生活饮用水卫生监督管理办法》（1996 年建设部、卫生部 令第 53 号） 62

2．《生活饮用水卫生标准》（GB5749-2006） 3．《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）

4．《国家学校体育卫生条件试行基本标准》（教体艺〔2008〕 5 号）

5．《教育管理信息

教育管理基础代码》（JY/T1001-2012）

二、学校卫生监督案件查处信息卡 （一）制卡目的

为掌握各地依据《学校卫生工作条例》等法规、规章实施的 卫生行政处罚、相关行政措施案件的情况，制定本卡（卫统 18 表）。（二）报告范围

依据《学校卫生工作条例》等法规、规章实施的卫生行政处 罚、相关行政措施的案件，包括立案后不予行政处罚和仅实施相 关行政措施的案件。

（三）样卡

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