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附录G 水利水电工程项目施工质量评定表

表G-1分部工程施工质量评定表

单位工程名称 施工单位 分部工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 年 月 月 日 日 分部工程量 单元工程 个数 评定日期 项次 单元工程种类 工程量 合格个数 其中优良个数 备注 1 2 3 4 5 6 合计 重要隐蔽单元工程、 关键部位单 元工程 施工单位自评意见 监理单位复核意见 复核意见： 项目法人认定意见 认定意见： 本分部工程的单元工程质量全部合格。优良率为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 ％。 原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭 。质量事故及质量 机制造质量 缺陷处，机电产品质量 理情况： 分部工程质量等级 分部工程质量等级： 分部工程质量等级： 监理工程师： 现场代表： 月 评定人： 项目技术负责人： （盖公章） 年 总监或副总监： 日 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 年 （盖公章） 月 日 年 （盖公章） 月 日 核定（备）意见： 工程质量监督机构 核定等级： 核定（备）人： 年 月 （签名） 负责人： 日 （签名） 年 月 日 注：分部工程验收的质量结论， 由项目法人报工程质量监督机构核备。大型水利枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论， 由项目法人报工程质量监督机构核定。 工程项目名称 施工单位 单位工程名称 施工日期 自 年 月 日至 年 月 日 单位工程量 评定日期 年 月 日 序 号 质量等级 分部工程名称 合格 质量等级 序号 分部工程名称 优良 合格 优良 1 8 2 9 3 10 4 11 5 12 6 13 7 14 分部工程共 个, 全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。 外观质量 应得 分, 实得 分，得分率 % 施工质量检验资料 质量事故处理情况 观测资料分析结论 施工单位自评等级： 监理单位复核等级： 项目法人认定等级： 工程质量监督机构核定等级： 评定人： 复核人： 认定人： 核定人： 项目经理： 总监或副总监： 单位负责人: 机构负责人： （盖公章） 年 月 日 （盖公章） 年 月 日 （盖公章） 年 月 日 （盖公章） 年 月 日 施工单位 单位工程名称 核定日期 坝 次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 中间 产品 原 材 料 项目 年 月 份数 日 核查情况 水泥岀厂合格证、厂家试验报告 钢材岀厂合格证、厂家试验报告 外加剂岀厂合格证及有关技术性能指标 粉煤灰岀厂合格证及技术性能指标 防水材料岀厂合格证、厂家试验报告 止水带岀厂合格证及技术性能试验报告 土工布岀厂合格证及技术性能试验报告 装饰材料岀厂合格证及技术性能试验报告 水泥复验报告及统计资料 钢材复验报告及统计资料 其他原材料岀厂合格证及技术性能试验资料 砂、石骨料试验资料 石料试验资料 混凝土拌和物检查资料 混凝土试件统计资料 砂浆拌和物及试件统计资料 混凝土预制件（块）检验资料 拦污栅岀厂合格证及有关技术文件 闸门岀厂合格证及有关技术文件 启闭机岀厂合格证及有关技术文件 压力钢管生产许可证及有关技术文件 金属 结闸门、拦污栅安装测量记录 构 及启 闭机 压力钢管安装测量记录 启闭机安装测量记录 焊接记录及探伤报告 焊工资质证明材料（复印件） 运行试验记录 表G-3

（续）

施工单位 单位工程名称 项次 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 核定日期 项 目 年 月 核查情况 日 份数 产品出丿合格证、丿冢提交旳安装说明书及 有关资料 重大设备质量缺陷处理资料 水轮发电机组安装测量记录 升压变电设备安装测试记录 电气设备安装测试记录 机 电 设 焊缝探伤报告及焊工资质证明 备 机组调试及试验记录 水力机械辅助设备试验记录 发电电气设备试验记录 升压变电电气设备检测试验报告 管道试验记录 72小时试运行记录 灌浆记录、图表 造孔灌注桩施工记录、图表 振冲桩振冲记录 重要 隐蔽 工程 基础排水工程施工记录 施工 记录 地下防渗墙施工记录 主要建筑物地基开挖处理记录 43 44 45 46 47 48 49 50 其他重要施工记录 质量事故调查及处理报告、重大缺陷处理检 查记录 综 合 资 工程施工期及试运行期观测资料 料 工序、单元工程质量评定表 分部工程、单位工程质量评定表 施工单位自查意见 监理单位复查意见 自查： 填表人： 质检部门负责人： 年 月 （盖公章） 日 复查： 监理工程师： 监理单位： 年 月 （盖公章） 日