内容发布更新时间 : 2024/11/16 0:01:56星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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创建“三级甲等综合医院” 临床、医技科室必备资料盒目录

一、《科室概况》 目录： 1.科室简介

2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。 3.科室床位编制。 4.科室专业组设置图。 5.科室开展专业技术项目。 6.科室人员学历结构图。 7.科室人员职称结构图。 8.科室大型仪器设备清单。 9.科室获得的荣誉和奖励。 二、《人力资源管理》 目录：

1.科室人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）： 姓名 （以下仅供参考）

性别 出生年月 学历 职 称 工作年限 职称年限 2.各类人员资质管理(包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排)。

三、《科室管理》 目录：

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。 2.科室3-5年业务发展规划。 3.科室人员排班表（近2年）。

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4.科室学科建设：

（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件）。 （2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标）：

近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例………附：住院号 ****** 诊断：出院诊断。

（３）近三年出院病人情况。 5.科内各种会议的会议记录本。 6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。 8.本科室针对医院各项制度所制定的具体要求。 9.职能部门的监管记录。 10.科室的持续改进记录。 四、《制度建设》 目录：

1.相关法律、法规。 2.医疗核心制度。 3.医院制度汇编。 4.院发文件汇编。 5.科室制度汇编。 6.行业标准。

五、《医疗技术准入管理》 目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。 ４.科室的一、二、三类技术目录。 ５.职能部门的监管记录。 ６.科室的持续改进记录。 六、《医疗技术及风险管理》 目录：

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1.上级或医院下发的相关文件。 ２.紧急情况下人员替代方案。

３.科室高风险诊疗技术项目目录与管理流程。 ４.科室高风险患者管理记录本。 ５.医疗技术管理报表（月报与年报）。 ６.科室的持续改进记录。 七、《医疗质量与安全管理》 目录：

1.上级或医院下发的相关文件。

2.科室医疗质量安全管理工作计划（内含有质量安全管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩）。

3.医疗核心制度的有关规定。

4.住院患者（手术患者）的病情评估制度。 5.科室“灾害易损性”分析。 6.本科室质量管理小组： 组 长：科主任

副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生

7.每月医疗质量、医疗安全自查情况记录： (1) 可以分专题每月有侧重：

病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书写情况、住院超30天统计、高费用病历分析……

(2) 手术科室：

除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统计、非计划内第二次手术、住院超30天统计、高费用病历分析。 (3) 格式：