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内 科 重 点 笔 记
一、中医内科学的定义、性质及范围
中医内科古称“疾医”、“杂医”、“大方脉”，
外感病主要指《伤寒论》及《温病学》所说的伤寒、温病等热性病，它们主要由外感风寒暑湿燥火六淫及疫疠之气所致，其辨证论治是以六经、卫气营血和三焦的生理、病理理论为指导。
内伤病主要指《金匮要略》及后世内科专著所述的脏腑经络病、气血津液病等杂病，它们主要由七情、饮食、劳倦等内伤因素所致，其辨证论治是以脏腑、经络、气血津液的生理、病理理论为指导。 二、中医内科学发展简史 （一）萌芽阶段（殷周时期）
（二）奠基阶段（春秋战国至秦汉时期） （三）充实阶段（魏晋至金元时期） （四）成形阶段（明清时期）
明代，薛己的《内科摘要》是首先用“内科”命名的著作，王纶在《明医杂著》中指出：外感法仲景，内伤法东垣，热病用完素，杂病用丹溪。
明清时期，杂病和外感病的理论有很大的发展。杂病方面，《景岳全书，杂证谟》主张“人体虚多实少”，慎用寒凉攻伐；赵献可强调命门之火；叶天土有“久病人络”之论。这一时期的专病论著明显增多，如《慎柔五书》《理虚元鉴》《疟论疏》《血证论》《中风论》等，对中医内科学的形成均起到了很大的促进作用。尤其温病学家的成就，如叶天士的《外感温热篇》首创卫气营血辨证，成为后世诊治温病的准绳；薛生白的《湿热病篇》对湿热病证的发挥，充实了温病学说的内容；吴鞠通的《温病条辨》提出三焦辨证，完善了内科热病学术体系。 三、中医内科疾病发病学要点
疾病的发生形式、轻重缓急、病证属性、演变转归等，往往也受到下列因素的影响或制约。
（一）体质因素（二）病邪因素（三）情志因素（四）行为因素
（五）时间因素：大多疾病一般有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变化规律。
（六）地域因素：《诸病源候论〃瘿候》说：“诸山《黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病”，指出瘿病的发生与水土有关
咳痰色白而稀薄者，属风、属寒；咳痰黄而稠者属热；咳痰白而粘者属阴虚、属燥；咳痰清稀透明呈泡沫样者属气虚、属寒；咳嗽喉痒，痰为泡沫状者，属风痰咳嗽；咳痰粉红呈泡沫样者属阳虚血瘀络伤；咳吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤；咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈
腹痛部位不固定，多为气滞腹痛；腹痛固定，痛如锥刺，多为瘀血腹痛。自胸至腹皆痛，脉沉而紧，苔黄腻者，为大小结胸症；大腹疼痛，多病太阴；痛连胁肋，肝脾不和；少腹疼痛，痛在厥阴；少腹硬满急痛，漱水不欲咽，或如狂喜忘，大便色黑，此蓄血腹痛；脐周阵发剧痛而腹柔软，或有吐下蛔虫者，多为虫痛。
但头汗出：即病人仅头部或头颈部出汗较多，余处无汗。兼见面赤心烦，口渴，舌红苔黄者，是上焦邪热循经上蒸所致；头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻者，是中焦湿热循经上蒸所致；若见头额汗出如油，四肢厥冷，气喘，脉微者，为虚阳上越，津随阳泄的危象。
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半身汗出：是指病人仅半侧身体有汗，或为左侧或为右侧或为下半身有汗，而另一侧则经常无汗，无汗侧为患侧，多由经络阻闭，气血运行不周所致，可见于中风、痿病及截瘫等病人。
手足心汗，是指手足心出汗较多，多为脾胃有病或肝经郁热累及于脾，脾不主津，津淫于四末。
按神昏的浅深程度可分四个层次，依次为神识恍惚、神志迷蒙、昏迷、昏愦 （一）治疗原则：治病宜早、标本缓急、扶正祛邪、脏腑补泻、〃异法方宜 〃更多资料请登录http://www.zhongjingyanjiu.cn/forum-31-1.html 攻下法：可分为寒下、温下、润下及逐水等法。
习惯上将和解少阳、调和肝脾、调理胃肠视为和法的应用范围。
第一节 感冒
感冒又有伤风、冒风、伤寒、冒寒、重伤风等名称。 早在《内经》已经认识到感冒主要是外感风邪所致。 感冒之病名，则首见于北宋《仁斋直指方，诸风》篇 病机为卫表不和，肺失宣肃， 辨证要点：
1．辨风寒感冒与风热感冒 3．辨常人感冒与虚人感冒 2．辨普通感冒与时行感冒
治疗原则1．解表达邪2．宣通肺气3．照顾兼证
第二节 外感发热
外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调， 汉《伤寒论》为我国第一部研究外感热病的专著， 金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪， 清代叶香岩纱》感温热篇》对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。
薛生白《湿热病篇》对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通《温病条辨》对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于完善。 外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变
外感发热的辨证要点是辨识热型。 1．发热恶寒：提示病证在卫表。
2．壮热：肺系邪热及暑热病邪所致发热。
3．寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。
4．潮热：多见于阳明腑实证、湿温证以及热人营血证等 5．不规则发热见于时行感冒、风湿热所感等 外感发热以清热为治疗原则
分证论治 〃卫表证。 治法：解表退热
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方药：荆防败毒散、银翘散。
〃肺热证
治法：清热解毒，宣肺化痰。 方药：麻杏石甘汤。 〃胃热证
治法：清胃解热。 方药：白虎汤。 〃腑实证
治法：清热利胆。 方药：大承气汤。 〃胆热证
治法：通腑泻热。 方药：大柴胡汤 〃脾胃湿热证
治法：清热利湿，运脾和胃。 方药：王氏连朴饮。 〃大肠湿热证
治法：清利湿热。 方药：葛根芩连汤。 〃膀胱湿热证
治法：清利膀胱湿热。 方药：八正散。
亦可选用清热解毒或通腑泻热的药物，如大黄、石膏、银花、连翘之类药物煎汤，灌肠清热。或选用酒精、冷水、冰袋之类擦敷前额、腋窝、鼠蹊等部位，物理降温。
第三节 湿阻
湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹满闷，肢体困重，纳食呆滞等为主要临床特征的外感病。古代又称为“湿证”、“湿病”、“伤湿”。 宋《重订严氏济生方，诸湿门》指出治湿病“唯当利其小便”。
明《景岳全书〃杂证谟，湿证》对湿证的病因有出于天气者、有出于地气者、有由于饮食者进行了论述，提出“辨治之法其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿”。 【病因病机】
1．感受湿邪：2．脾虚生湿：
湿阻的病位在脾，因脾为湿土，不论外湿、内湿伤人，必同气相求，故湿必归脾而害脾。
湿阻的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。 有湿邪从寒而化，亦有从热而化的病理变化趋向。 形成湿邪寒化和热化的不同病理变化的主要条件： （1）感邪性质或环境。2）体质差异。（3）脾胃状态。（4）治疗用药。 湿阻病典型的临床表现是重、闷、呆、腻、濡。 湿阻的辨证要点在于分清寒热
治疗原则：一是祛湿，一是运脾。如芳香化湿、苦寒燥湿、淡渗利湿等使湿去脾健， 慎用汗下之法，忌用滋腻之品。 治疗湿阻，方药应以轻疏灵动为贵，
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分证论治
1·湿困脾胃 治法：芳香化湿。 方药：藿香正气散 2·湿热中阻 治法：清热化湿 方药：王氏连朴饮 3·脾虚湿滞 治法：健脾化湿。 方药：香砂六君子汤
第四节 痢疾
痢疾是因外感时行疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻，里急后重．，排赤白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病。 痢疾，古代亦称“肠游”、“滞下”等，含有肠腑“闭滞不利”的意思。 《内经》称本病为“肠游”；
汉《金匮要略〃呕吐哕下利病脉证并治》将本病与泄泻合称“下利”， 制定了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病，开创了痢疾的辨证论治， 唐《备急千金要方》称本病为“滞下”，
宋《严氏济生方》正式启用“痢疾”之病名：
金元时期，《丹溪心法》明确指出本病具有流行性、传染性： 疫毒的传播，与岁运、地区、季节有关。
痢疾病位在肠，病机重点是肠中有滞，即湿热，寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中，妨碍传导，凝滞气血，脂膜血络受损；
而泄泻病位在脾，病机重点是脾失运化，湿浊内生，清浊不分，混杂而下。
辨证要点 1，辨实痢、虚痢 2．识寒痢、热痢
治疗原则1．祛邪导滞2．调气和血：3，顾护胃气：
治疗痢疾之禁忌：如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，以免重伤阴津，戕害正气等，
总之，痢疾的治疗，热痢清之，寒痢温之，初痢则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，清温并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多者重用血药，白多者重用气药。始终把握祛邪与扶正的辨证关系、顾护胃气贯穿于治疗的全过程。
第二章 肺病证
肺病证的基本病机是由于感受外邪或痰浊等导致邪气壅阻，肺失宣肃，或劳倦久病等导致肺气阴亏虚，肺不主气。 肺病证的治疗要点。
1.宣降肺气;2. 扶正祛邪，3．重视调护
第一节 咳嗽
明代，《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类，
外感咳嗽病变性质属实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，其病理因素为风、寒、暑、湿、燥、火，以风寒为多，病变过程中可发生风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰等病理转化。
内伤咳嗽病变性质为邪实与正虚并见，其病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。 ，
辨证要点:1．辨外感内伤，2．辨证候虚实 咳嗽的治疗，〃除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等
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外感咳嗽一般均忌敛涩留邪，当因势利导，
内伤咳嗽应防宣散伤正，注意调理脏腑，顾护正气。
【鉴别诊断】
咳嗽要与1．哮病、2．肺胀3．肺痨4．肺癌进行鉴别
分证论治 『外感咳嗽』 〃风寒袭肺
治法：疏风散寒，宣肺止咳。． 方药：三拗汤合止嗽散。 〃风热犯肺
治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮。 〃风燥伤肺
治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤。 『内伤咳嗽』 〃痰湿蕴肺
治法：燥湿化痰，理气止咳。 方药：二陈汤合三子养亲汤。 〃痰热郁肺
治法：清热肃肺，化痰止咳。 方药：清金化痰汤。 〃肝火犯肺
治法：清肝泻火，化痰止咳。 方药：黛蛤散合黄芩泻白散。 〃肺阴亏耗；
治法：滋阴润肺，化痰止咳。 方药：沙参麦冬汤。
正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。
要注意外感咳嗽慎用敛肺止咳之法，以免留邪为患；内伤咳嗽慎用宣散之法以防发散伤正。
第二节 哮病
直至元代朱丹溪才首创“哮喘”病名，阐明病机专主于痰，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则， 明，《医学正传》进一步对哮与喘作了明确的区别。 隋〃《诸病源候论》称本病为“呷嗽”
哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触，以致痰阻气道，肺失肃降，肺气上逆，痰气搏击而发出痰鸣气喘声。
每次发作的诱因，如气候变化、饮食不当、情志失调、劳累过度等俱可诱发，其中尤以气候因素为主。
《证治汇补〃哮病》说：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。
哮病发作的基本病理变化为“伏痰”遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急，通畅不利，肺气宣降失常而喘促，痰气相互
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