内容发布更新时间 : 2024/11/20 20:38:24星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
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第二十三节
一、烧伤外科病历书写要求 （一）病史
烧伤外科病历
同普通外科病历，但须注意下列各项：
1．询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中
毒，确定有无休克、 吸入性损伤， 了解转送工具与路途、 时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2．注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3．对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣
测。
（二）体格检查 1．一般检查
同普通外科。
着重描写烧伤部位、面积、深度（注意烧伤部位的颜色、水疱的大
2．烧伤外科情况
小、创面基底的颜色及伴同的表现） 。烧伤面积的估计， 应依创面所占全身体表面积的百分
率计算，是否有环状焦痂，肢（指、趾）端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧 伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
（三）检验及其他检查
酌情施行心电图及
X 线检查。
除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小
板计数、 血液生化、 尿电解质、 尿素氮及创面细菌培养等。 对外院转入的患者， 应加血培养。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
（许丰勋）
二、烧伤外科病历示范 烧伤入院记录 门诊号 911005 床号 2
住院号
100521
姓名 陈兵 性别
男 年龄 36 岁 婚否 住址
已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别
上海七一童车厂工人 1991 年 10 月 5 日 20 时
上海江宁路 10 号
1991 年 10 月 5 日 21： 50 时
烧伤日期 入院日期
病史
范文范例
学习指导
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烧伤原因
火焰 接触时间 10min （短暂）伤后至入院时间 2h
入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现
后用水灭火，约 10 分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液 500ml，肌注 TAT1500U，哌替啶 50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史
平素体健。 14 岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。 1979 年曾
预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温 37.8 ℃，脉搏 100/min ，呼吸 20/min ，血压 11.6/9kPa(88/70mmHg) 。
体重 58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶
哑。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色， 小部分呈灰白色， 痂下可见粗大血管网， 表面潮湿， 无弹性。呼吸运动自如， 无窘迫感。 心界叩诊正常。 心律剂， 各瓣音区未闻及杂音。 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。 痛觉迟钝。 腹平软， 无压痛及反跳痛， 肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音 3～5/min 。
脊柱及四肢
无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂 无特殊发现 无
见附图
外阴及肛门
其他损伤
损伤情况及损伤面积
检验及其他检查
血常规：血红蛋白 149g/L ，白细胞计数 28×109/L(28000) ，中性 93%，淋巴 7%，出血时间 1min，血凝时间 2in ，血小板计数 95×10 9/L
尿常规
比重 1.020 ，蛋白 ，尿糖 +++，红细胞 2～ 4/HP，白细胞 0～ 1/HP。
范文范例 学习指导
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粪常规
阴性
血液生化检测： 血 K+2.8mmol/L ，血 Na+140mmol/L，血 Cl-114mmol/dl ，血糖 10.1mmol/L 肝功：总胆红素 10μ mol/L ，白蛋白 36g/L ，球蛋白 20g/L ， ALT12U
胸部 X 线片
无异常发现
心电图 正常
诊断
1. 火焰烧伤，总面积 64%，浅Ⅱ o 8%，深Ⅱ o 25%，Ⅲ o 31%
2．烧伤性休克
3．吸入性损伤（轻度）
医师
欧阳林 / 王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积（ %）
分 度
头
颈
躯干
前 后
上臂
躯干
前臂
手
大腿
小腿
足
臀
殖器
2
外生
总计
浅二度 深二度 三 度 合 计4 正常值
3 1
3
10
8
1 2 3
11
10 10 12.0
1 12 12.0
2
7 7 7.0
3 5 5.0
25
8 8 8.0
范文范例
31
10 20.0
3 13.0
7.0
2 5.0
64
7.0 3.0 1.0 100.0
学习指导
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