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**医院
2018版住院病历质量评分细则
科室： 姓名： 住院号： 床位医生： 项目 一、病案首页（5分） 病案 首页 （5分） 检查要求 缺陷内容及减分标准 评级 丙级 丙级 减分及理由 正确填写首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、住址、药物过敏、血型、传染病漏报等重要信息。 发现一处未填写-0.5分 主要诊断、主要手术及操作名称填写或选择正确。 主要诊断漏填或选择错误-4分;主要手术及操作漏填或选择错误-4分 其他诊断、其他手术及操作名称正确填写。 漏填或填写错误每项-2分，填写不规范，每项-1分 首页和病历中诊断、手术及操作名称的部位准确无误。 诊断或手术及操作名称部位错误 其他项目未填写、填写错误或不规范。 首页其他项目错填或漏填每项-0.5分 首页医生签名 科主任未签名-2分，其他医师未签名每处-0.5分。 缺入院记录或未在患者入院后24小时内完成或非执业医师书写。 缺项或填写错误或不规范，每处-0.5分。 （1）主诉不超过20个字，能导出第一诊断； （1）主诉超过20个字-1分，不能导出第一诊断-1分； （2）症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替，主诉与现病史不相关、（2）主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状-0.5分，主诉不相符。 与现病史不相关、不相符-0.5分； （1）发病情况应记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因； （2）主要症状特点及其发展变化：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、（1）发病情况：缺一项-0.5分； 程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况等； （2）主要症状特点及其发展变化缺一项-0.5分； （3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系； （3）伴随症状：缺一项-0.5分； （4）发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接诊检查与治疗的详细（4）发病以来诊疗经过及结果：缺一项-0.5分； 经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加以引号加以（“”）以示区别； （5）发病以来一般情况：缺项或不规范-0.5分； （5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况； （6）其他疾病情况：缺项或不规范-0.5分。 （6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。 记录一般健康状况/疾病史/传染病史/预防接种史/手术外伤史/输血史/食物或药物过敏史等。 缺内容-1分，记录有缺陷-0.5分 （1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史； 缺一项-1分，记录有缺陷-0.5分，（2）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，有无子女等； 扣完为止。 （3）月经史：女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况； （4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （1）项目齐全，填写完整。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况，皮肤、粘膜，全（1）头、颈、胸、腹、脊柱，四肢、神经系统等缺身浅表淋巴结，头部及器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直少任何一项检查记录-2分 肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等； （2）与本次住院相关查体项目不充分-2分； (2)与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分； （3）漏写重要的阳性体征、漏写有鉴别诊断意义的(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细。 阴性体征-2分；直至扣完为止。 记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查须注明检查有辅助检查结果未记录或记录有缺陷-1分。 医院名称及检查号。 （1）诊断合理，疾病名称规范，主次分明。对待查病例应列出可能性较（1）缺初步诊断-2分； 大的诊断； （2）诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断-1分； （2）患者入院后48小时内有主治医师或主治以上医师的入院诊断。 （3）缺入院诊断（或未在患者入院后48小时内完成）-4分 医师签名。 缺签名或非执业医师签名-2分 由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成。 缺首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成或非执业医师书写首次病程记录。 (1)病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性（1）缺一项或拷贝入院记录内容未归纳提练发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。要求重点突出，逻辑性强； -2分； (2)诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴（2）-（3）分析讨论、鉴别诊断不够，诊疗别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行分析； 计划无具体内容，无针对性、无评估内容等，(3)诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 一项书写有缺陷-1分。 (1)新病人入院后连续记录3天病程记录（含首次病程记录，共3天）； (1)新病人入院后未连续书写3天病程记录，少一次-2分； (2)病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1次，时间记录到分钟；(2)未按规定时限书写病程记录：病重、病危患者病程少记录一次-2分；病病重患者至少2天记录一次；病情稳定的患者，至少3天记录一次； 情稳定的患者，少记录一次-1分； (3)记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症状、体征，分析其原因； (3)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录，-1分/次； (4)记录重要的辅助检查结果及临床意义； (4)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录，-1分/次； (5)记录所采取的诊疗措施、医嘱更改内容及理由； (5)缺更改重要医嘱理由的记录-1分/次； (6)记录向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，必要时患方签名 (6)需要与患者及其近亲属告知重要事项没有告知且没有医患沟通记录，无签(7)实习医生书写的一般病程记录必须由有上级医师按规定时限签改。名-2分/次； 签改时间原则上不超过72小时； (7)实习医师书写的一般病程记录无签改或超过规定的时限，每次-0.5分/次； (8)输血当天病程中记录输血适应征、输血种类及输血量，有无输血反(8)缺输血记录，-2分/次；输血记录不完整、不规范，每次扣0.5～1分/次； 应病程记录； (9)缺危急值处理情况的病程记录，-2分/次；不完整不规范-0.5～1分/次。 (9)危急值处理情况应及时记录； 缺有创诊疗操作记录 （10）有创诊疗操作记录书写在操作完成后即刻书写，内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、操作医师签名； 记录不完整、不规范-0.5分/次 缺转科记录（包括转出记录和入科记录） （11）转科记录：转出记录在转科前完成，入科记录在患者入科24小时内完成，内容符合要求；转科记录可以代替阶段小结； 记录不规范-1分 缺阶段小结 （12）患者住院时间较长，经治医师每月必须对患者的病情进行总结，包括：入院、出院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 缺病情评估或书写有缺陷-1～2分/次 (1)患者入院48小时内完成上级医师查房记录； 缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 (2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析其原因 未记录上级医师查房/对病史、体征无补充内容/缺病情评估-2分/项 (3)患者入院后48小时内应有上级医师（主治或主治以上）的对患者的病情评估记录； 缺病情评估记录-2分 无必要的分析讨论、无鉴别诊断-2分/项 (4)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等； 分析讨论不够或拷贝首次病程记录内容-1～2分/项 (5)患者入院72小时内应有科主任或科副主任或副高及以上医师首次查房记录； 缺或未在规定时限内书写上医师首次查房记录 (6)科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录应对危重、疑难病科主任或科副主任或副高医师及以上人员查房记录缺对危重、疑难病历进历进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签； 行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签-5分 (7)患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书，包括患者姓名、性别、年缺病危（重）通知书 龄、科别、目前诊断及危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，一份归病历中保存。 (8)病危(重)通知书各项内容填写； 不完整，不准确-1分 (9)有会诊医嘱应有相对应的会诊单； 有会诊医嘱缺会诊单 (10)有会诊记录应有医嘱，病程记录中应有反映会诊意见执行情况； 有会诊记录无会诊医嘱，病程记录中缺反映会诊意见执行情况-2分/项 (11)没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未达到预期疗效、非计划再次住院和非缺疑难病例讨论记录 计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症的患者应组织疑难病例讨论记录； (12)疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师疑难病例讨论记录不规范，内容简单或缺分析或内容有明显缺陷，主持，召集有关医务人员参加，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及缺具体讨论意见及主持人总结意见及审签等，缺记录者签名-2分/专业技术职务、讨论总结性意见及主持人审签、记录者签名等； 次 缺或未在抢救结束后6小时内补记 (13)抢救记录应在抢救结束后6小时内及时据实补记，并加以注明。内容包括：病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。抢救时间具体到分钟（患者放弃抢救除外）； 抢救记录书写不规范-2分/次 (14)患者出院前24小时内应有上级医师（主治或以上医师）对患者病情评估，并同意出院的病程记录。 缺上级医师对患者的病情评估记录-2分 缺术前小结-5分 （1）所有住院的手术在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等； 记录内容不完整、不规范-0.5分/项 二、入院记录（15分） 时限 入院记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写式符合要求。 一般项 填写齐全、准确。 主诉 现病史 既往史 个人史 婚育史 月经史 家族史 体格 检查 辅助 检查 诊断 丙级 签名 三、病程记录（35分） 1. 首次 病程 记录 5分 2. 一般 病程 记录 10分 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 乙级 3. 上级 医师 查房 10分 4. 围手术期记录 （2）术前讨论记录：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者（主 刀）必须参加。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的10分 姓名及专业技术职务、讨论总结性意见及主持人总结意见及审签、讨论日期、记录者签名等。具体要求： 缺术前讨论记录 丙级 ①1~3级手术、3级诊疗性操作在术前由治疗组完成术前讨论； ②4级手术及4级诊疗性操作必须由科主任（或副主任）主持的全科讨论； 术前讨论记录不规范-0.5分/项 ③非计划再次手术、疑难复杂病例及其他特殊情况的手术在全科讨论的基础上进行全院讨论； ④择期手术在术前72小时内完成。 （请外院专家手术者，应将院外专家会诊意见记录在内） （3）特殊、重大、新手术应由科室申请并报医务处（科）审批； 缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单 （4）请院外专家会诊或手术应由科室申请并报医务处（科）审批； 缺由科室申请并报医务处（科）审批报告单 （5）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，缺手术记录或未在术后24小时内完成 由手术者书写，应当在术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、一助手书写缺手术者签字-5分/次 书写缺项或记录不规范-0.5分/项 术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等； （6）植入性医疗器械应签定知情同意书，并将条形码粘贴在规定的表格中； 缺植入性医疗器械使用知情同意书或缺植入性医疗器械条形码 缺首次术后病程记录 （7）首次术后病程记录，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，应由参加手术的医师在术后即时完成； 缺项或不规范-0.5分/项 缺术后病程记录-2分/次 （8）术后病程记录应连续记录3天； 缺项或不规范-0.5分/项 （9）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单缺麻醉术前访视记录 页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应征及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期（术者实缺项或不规范-0.5分/项 施的局麻手术除外）； （10）麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等（术者实施的局麻手术除外）。 缺麻醉记录 不完整、不规范-0.5分/项 乙级 乙级 丙级 丙级 乙级 丙级 丙级 丙级 丙级 丙级 丙级 丙级 丙级 乙级 丙级 乙级 乙级 乙级 丙级 丙级 丙级 丙级 乙级 乙级 丙级 （11）麻醉术后访视记录是麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单缺麻醉术后访视记录 页。内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号（病案号）、患者一般情况、麻醉恢复情况，清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期（术者实施的局麻手术除外）； 缺项或不规范-0.5分/项 （12）手术风险评估记录：由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术前24小时内对患者进行手术风险评估，评缺手术风险评估记录 估后在相应的栏目中签名。手术风险评估标准依据是根据手术切口清洁程度，麻醉分级，手术持续时间这三个变量记录不完整、不规范-0.5分/项 进行计算其手术的风险分级； （13）手术安全核查应重点核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应对血型、用血量进行核对，以及手术医师、麻醉医师（术者实施的局麻手术，麻醉医师栏由术者签字）和巡回护士共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字； （14）体腔内手术物品器械由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后即时完成。 缺手术安全核查记录 手术安全核查记录漏项或错误-0.5分/项 缺体腔内手术物品器械清点记录 四、医疗知情同意书及授权委托书（10分） 1.知情可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书； 同意书 （1）手术、麻醉、输血（包括备血）、放疗、化疗、特殊检查（治疗）等需取得患者书面同意方（2）医疗知情同意书内容(除双方签名之外内容)记录完整规范。 缺医疗知情同意书或缺任何一方签名 仅有患方签名无患方签署意见-5分 不规范、不完整-1分/项 缺委托书 知情同意非患者本人签名，但与授权委托书被授权人签名不一致 2.授权具有完全民事行为能力的患者，非患者本人签署的知情同意书，必须签委托书 定授权委托书 五、医嘱单及辅助检查报告单（12分） 医嘱单及辅助检查报告单(12分) 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名。 缺长期或临时医嘱单 纸质手写病历，如数条医嘱时间节点相同、开具医师相同，可以采取上下封口签名及中间如缺上下封口签名及中间数条医嘱签名处缺“〃”标识 数条医嘱用“〃”标识； 尚未进行身份认证的电子病历系统，开具或执行医嘱，必须手写签名。可采取每页医嘱下缺治疗组长和责任护士手写总签名。 方设治疗组长、责任护士总审核手写签名。相关辅助检查医嘱，遵循“谁执行、谁签名、相关辅助检查医嘱，如在病历中找不到相应的报告单和谁负责”的原则。非护士执行的医嘱，具体执行人及执行时间见相关报告单、病程记录等； 病程记录，该处的医嘱未签名视为缺签名。 医嘱内容应当准确、清楚、规范，每项医嘱应当包含一个内容，禁止有非医嘱内容。纸质一处不符合要求-0.5分/处 病历中，如需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签名及时间； 辅助检查报告单与医嘱相符，报告单完整无遗漏； 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单 手术病历在手术前完成常规辅助检查项目，包括：血常规、尿粪常规（急诊除外）、凝血未完成相关检查项目-0.5分/项 功能检查、生化检查、病毒项目检查、心电图、胸片等； 输血（包括备血）病历中应有输血前检查报告单（检查项目应包括乙肝五项、丙肝、梅毒、HIV检查项目）； 缺输血前常规检查项目 每张辅助检查报告单项目齐全、内容规范、粘贴规范； 报告单项目欠齐全、内容不规范、粘贴不规范-0.5/项 认可其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。 缺报告单原件或复印件-0.5分/张 缺出院记录或未在病人离院前完成 （1）应当在患者出院后24小时内或患者离院前完成。内容包括:入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等； 出院记录缺项或不规范-0.5分/项 （2）出院医嘱应详细具体，出院带药应注明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求和出院医嘱不具体（出院带药未写明药名、剂量、用法、带注意事项、医师签名等； 药总量及随访要求和注意事项交待等）-2分 缺死亡记录 （1）死亡记录是经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应在患者死亡后24小时内完成。或未在患者死亡后24小时内完成 内容包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等，记录死亡时间应具体到分钟； 死亡记录不规范。-0.5分/项 缺死亡病例讨论记录或未在患者死亡后一周内完成 （2）死亡病例讨论记录由科主任或具有副高以上医师主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论总结性意见及主持人总结性意见及审签、记录者签名等； 记录分析不全面、记录内容不规范。-0.5分/项 缺临终心电图-2分 （3）死亡病历中应有的临终心电图，应注明姓名、性别、床号、住院号、死亡时间； 记录不规范、不完整-0.5分/处 （4）死亡病历中应有《居民死亡医学证明书》存根联或档案管理部门能调取该死死亡病历中缺《居民死亡医学证明书》存根联； 亡病人的《居民死亡医学证明书》存根联； 或调取不到该死亡病人的《居民死亡医学证明书》存根联 （5）死亡病历中患者死亡时间记录不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危有一处时间不一致 重病人护理记录单、居民死亡医学证明书、死亡病例讨论记录等处死亡时间记录不一致）。 折算得分 缺病危护理记录单 六、出院记录或死亡记录（8分） 1.出院记录 2.死亡记录 七、护理文书（10分） 护理文按照护理文书质量评分细则进行评定 书10病危患者病历中应有病危护理记录单 分 八、其他书写基本要求（5分） 其他 书写 基本 要求 （5 分） 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历应符合病历书写要求。严涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 禁拷贝错误。 产科病历必须有新生儿脚印和母亲右手拇指印，性别标注准确。 产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印、新生儿性别错误 病历内容客观，同份病历前后不得自相矛盾。 同份病历内容前后自相矛盾-1分/处 病历中必备的医疗文书整页缺失 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等基本信息。病历排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 书写不规范、页面排序有误、页面不整洁等-0.5分/处 纸质病历应使用蓝黑、碳素墨水书写。纸质病历取消医嘱、首页中过敏药物名称、药物皮试（+）纸质病历用笔颜色不符合规定、电子病历打印件不及病程中上级医师审阅修改内容用红笔。每页修改不超过3处。电子病历直接打印，保证字迹符合规范要求-0.5分/处 清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时记录不符合要求-0.5/处 间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。 除上述条款中特别标注的手写签名扣分项以外，其他部分的电子病历打印件应手写签名。 缺手写签名-0.5/处 丙级 丙级 丙级 得分： 评分人：
等级：□甲 □乙 □丙 日 期：