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安溪县龙涓乡高血压、2型糖尿病患者健康管理服务项目

工作计划（实施方案）

为全面贯彻实施根据安卫〔2011〕73号（安溪县卫生局关于下发《安溪县2011年基本公共卫生服务项目工作要点》的通知），根据我乡开展工作的实际需要，特制定2011年高血压、糖尿病患者健康管理实施方案。

一、工作目标

通过实施基本公共卫生服务项目，对村（居）民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病，提高公共卫生服务能力，使城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

二、工作开展步骤

1、按照标准进行分类，高危人群每1个月随访1次，中危人群每2个随访1次，低危人群每3个月随访1次。

2.根据开展工作的需，创新工作模式，合理调配相关的人力、物力资源，重点做好项目对象的规范化管理工作。

3.投入资金购置血糖检测仪，为每个村卫生所各配备1台。 三、项目内容

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压、糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。

（一）患者发现渠道 1、机会性筛查

①由村医在诊疗过程对所有35岁以上患者首诊测血压，发现高血压患者，填写转诊单转诊至中心卫生院慢病科。

②在本院的门诊、住院病人中搜索高血压、糖尿病人。 ③从农村合作医疗报销对象中搜索患者。 ④从县级中心卫生院的门诊登记中搜索。

2、主动筛查，通过对社区居民的健康体检，建立健康档案的同时筛查出患者。

（二）高血压患者管理 1、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高压患者。 2、服务内容 （1）高血压筛查

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡乡卫生院、村卫生所室就诊时为其测量血压。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级中心卫生院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压者，及时转诊。

③建议高危人群每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（2）对原发性高血压患者，卫生院、村卫生所室每年提供至少4次面对面的随访。

①测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改娈、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理和其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，

卫生院、村卫生所室应在2周内主动随访转诊情况。

②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 ③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

④询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

⑤了解患者服药情况。

⑥根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。

对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。

对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级中心卫生院，2周内主动随访转诊情况。

对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应资产立即就诊。

高血压患者每年应至少进行一次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力和一般检查。有条件的建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。

3、服务要求