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鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂 “2·20”重大爆炸事故调查报告

2012年2月20日23时35分，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂在浇注水轮机转轮下环（以下简称下环）过程中发生爆炸事故，造成13人死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。

事故发生后，辽宁省委、省政府高度重视，省委书记王珉、省长陈政高分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受省委书记王珉、省长陈政高委派，赵化明副省长立即率领有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、国务院国资委分别派员赶赴事故现场，指导事故救援和调查工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和省委、省政府领导同志的指示精神，省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长，省安全生产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、鞍山市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），对这起事故进行调查处理。事故调查组邀请省人民检察院、鞍山市人民检察院派员参加。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及有关单位情况 （一）事故发生单位概况

鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）为非法人单位，隶属于鞍钢重型机械有限责任公司（以下简称重机公司）。重机公司为股份制企业，独立法人单位，最大股东是鞍山钢铁集团公司，其发展战略规划、对外提供担保、融资、合资合作、资产重组、战略联盟等重大事项由鞍山钢铁集团公司决策，其余日常生产经营等业务由重机公司自主管理。

1.铸钢厂。该厂始建于1936年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。2010年6月，由鞍山钢铁集团公司北部厂区搬迁至灵山重机公司制造基地（事故发生地点），占地面积143292.7m2，固定资产5.67亿元，2011销售收入8.65亿元。该厂设计生产能力为年产45万吨钢，其中铸钢件7万吨，

钢坯28万吨，钢锭10万吨；主要设备有75吨Consteel电弧炉1座，120吨LF精炼炉1座，120吨VD（VOD）炉2座，75吨、150吨、300吨真空浇注地坑各1座，移动式混砂机7台，15吨/时砂处理再生系统2套。现有职工1340人，其中，技术管理人员132人，专职安全管理人员5人，兼职安全管理人员4人。

2.重机公司。该公司历经鞍钢机修总厂、鞍钢机械制造公司的历史变迁，于2005年4月，正式改制为鞍钢重型机械有限责任公司，拥有10个现代化的专业生产厂（铸钢厂是其中之一），注册资本2.879亿元，其中鞍山钢铁集团公司占49%股权，重机公司职工占51%股权。

3.鞍山钢铁集团公司。该公司是一家大型钢铁联合企业，是我国最早建成的钢铁生产基地。目前，集团公司拥有2家控股子公司，16家全资子公司， 20家直属单位，10家参股公司（重机公司是其中之一），在职员工13.4万人。

（二）事故发生项目情况

2011年12月23日，铸钢厂（铸钢厂经重机公司授权，代表重机公司行使法定代表人权力）与沈阳格泰水电设备有限公司（以下简称格泰公司）签订了《加工合同》，由铸钢厂为格泰公司加工生产5套水电设备，每套包括1个上冠和1个下环。2012年1月14日，铸钢厂在铸造一跨第一作业区9#地坑内开始生产下环铸件，其最大上口外径8395mm，下口外径6850mm、内径6604mm，净高2031mm，环形冒口外径8240mm、内径7320mm、净高850mm，毛重92t，水冒口重84t。

（三）事故地坑及1#混砂机基础工程设计施工情况

铸钢厂异地改造工程由鞍钢工程技术有限公司（原鞍钢设计院）设计，该院将土建部分于2008年5月30日委托给鞍钢重机公司设计院，于2008年8月27日完成土建设计。事故地坑及1#混砂机基础工程经招标确定由鞍钢建设集团有限公司承建，其所属的第三分公司第八项目部负责施工。重机公司成立铸钢厂异地改造工程建设指挥部，负责质量监督及工程验收工作。该工程于2008年9月10日开始施工，2008年11月30日结束，并经工程验收合格。

由于厂区的地下最高水位距地表2米，地坑深4.5米，设计采用了两层防水结构，外部为10毫米厚的Q235-B钢板焊制的4米高的整体防水箱，内部采用600毫米厚的防水混凝土。防水箱主要防地下水，高出地下最高水位1.5米。地表水由高出地面0.1米的水泥平台防护。

（四）相关单位情况

1.鞍钢建设集团有限公司。该公司前身为中国四冶，六十年代中期整体改编为基建工程兵第一支队，1983年成建制转业划归鞍钢，2005年4月改制为鞍钢建设集团有限公司，是一家大型综合性建筑施工企业，具有国家建设部颁发的冶炼工程施工总承包特级、钢结构制造安装特级资质，下设24个专业工程分公司及控股公司，现有员工8500人。其所属第三建筑工程分公司第八项目部负责铸钢厂9#地坑及1#混砂机基础工程

的施工。

2.格泰公司。该公司成立于1992年，是集科研和生产于一体的水轮机转轮专业化制造公司。与铸钢厂为客户关系，格泰公司为甲方，铸钢厂为乙方。

3.东芝水电设备（杭州）有限公司（以下简称东芝公司）。该公司成立于2005年1月，主要致力于水电设备的研究、开发、设计、制造、安装和服务。与格泰公司为客户关系，东芝公司为甲方，格泰公司为乙方。

二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过

2012年1月14日，铸造车间在9#地坑内完成抓坑作业。1月18日完成稳刮板工序。1月19日至20日刮砂床面、表干，并在地坑内东南侧下两块外芯。1月21日至27日春节放假未施工。2月1日至9日制型班依次完成下外圈芯、上下两层里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心废砂埋平等作业工序。2月10日至14日下环形冒口芯。2月15日至17日制作水口、清理型腔、放置压铁。2月17日至20日从南、北水口，分两次向型腔内通热风。2月20日对型腔检查后，制型工序结束。

2月20日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，工艺要钢180t，两罐的工艺钢水量均为90吨，各用两个Φ100mm罐眼浇注。浇注温度为1575℃-1585℃，目标浇注温度为1575℃。6时34分开始冶炼，23时10分，两罐钢水运到浇注位置。23时30分开始浇注，浇注及配套工艺现场人员共38人，其中动检车间3人，熔铸车间10人，运转车间5人，铸造车间12人，调度室2人，厂领导及客户方人员6人。23时33分北侧吊罐浇注完毕起吊，23时35分在南侧座罐浇注即将结束时，型腔冒口钢水上涨，并瞬间发生爆炸，将里芯、压铁及废砂向上喷起，砂（里芯、填砂）和压铁等向东侧落下，钢水向周围喷溅（南北侧较多），爆炸物分布密集区域半径为40m左右，高度约36m以上，造成13人死亡（其中，格泰公司现场技术支持及项目跟踪人员1人，东芝公司现场参与人员1人），17人受伤。

（二）事故救援经过

事故发生后，铸钢厂立即启动事故应急预案，迅速组织现场施救，并立即报重机公司、鞍山钢铁集团公司领导，同时报110、119火警及120急救中心求救。鞍山钢铁集团公司、重机公司领导赶赴现场后，立即启动重大事故应急预案，报鞍山市委、市政府及安全生产监管、总工会等有关部门。鞍山市政府启动事故应急预案，报省委、省政府及安全生产监管、公安、总工会等有关部门。

接到事故报告后，相关部门立即赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。鞍山钢铁集团公司成立现场抢险救援指挥部，组成事故救援组、医疗救治组、后勤保障组、善后处理组和新闻报道组，开展抢险救援及应急处置工作，抢险救援工作科学有效，应急处置得当，没有发生次生事故。此次事故共调集救护车6辆，消防车7辆，警车、防爆车、指挥车约25辆，大型工程设备6台，公安、消防、卫生、医疗、企业等300余