空难事故分析 下载本文

内容发布更新时间 : 2024/5/18 8:19:30星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

业载相比,空载8316公斤。

根据该机装载,无油重心应为8.5%—28%,实际为17%。起飞重量重心应为7.5%—28%,实际为17.2%,重心均处于最佳位置,符合要求。 据此证明,该机不存在商务超载和装载平衡问题。 干扰问题

(1)根据现场勘查、走访目击者后认定,本架飞机着陆前没有发现火警或火灾,可以排除起火后落地的可能性。

(2)本次航班所有旅客、行李、货物都按规定进行了安全检查,没有发现任何违禁物品,排除易燃易爆危险品装机的可能。

(3)经提取检材化验,没有发现飞机残骸上有炸药残留物,也没发现有爆炸后形成的痕迹。

(4)经走访部分生还的空勤组成员和旅客,可以排除非法干扰航空器飞行行为的存在。 目击者反映

(1)据当时在停机坪上接飞机的机务人员反映,飞机由南向北落地时雨很大、很密。当飞机复飞后由北向南落地时,大雨,天很黑,能见度差,飞机高度高、速度大,下沉很快。

(2)据在该机前3分钟落地的深航822航班机长反映:雷达上看平州至石龙有一条“红区”(雷雨区),宽10~20海里。

据在该机第一次接地之后5分钟落地的国航1305航班机组反映,从雷达上看机场南头有雷雨,切入盲降后遇到大雨,800英尺出云看见跑道,雨比较大,由于跑道积水,着陆灯光效果不好,看不清地面,只能*看跑道灯的接近率来控制飞机。

(3)2925机组乘务员反映:第一次接地时,坐在后舱门的3名乘务员的座椅折断,飞机中部17、18排行李架凸起呈弓形,飞机地板裂开凸起,窗户变形,部分顶板脱落,客舱内有焦味,瞬间停电,客舱后行李架部分物品掉落。 原因分析

(1)2925号机在五边进近过程中,决断高度之前,飞机姿态、航迹、下滑道保持均正常,但速度偏大(142.5海里/时,正常速度为136海里/时)。机组报告看见引进灯,接着又报告看到跑道。决断高度后,因为当时飞机是在大雨中飞行,机组决定“灯晚点放”并使用了排雨剂。

由于夜间飞行遇到大雨,能见度差,跑道积水,灯光效果不好,看地面不清楚。在这种情况下,机组没有果断采取复飞措施,违反规定,继续进近下降高度,失去了主动,贻误了时机,这是造成不正常着陆的主要原因,也是最终导致事故的起因。

(2)当飞机过近台后高度170英尺时,驾驶舱出现“下滑道低”警告(-1.38点),随后机组修正飞机恢复到正常下滑航迹,但未减小油门,认为“速度大点没事”,N1由60%加至70%,速度从142.5海里/时增加至150海里/时。 高度50英尺进跑道后,由于“看不清地面”,机组没有及时拉杆退出下滑建立正常着陆姿态,致使飞机以153.5海里/时的速度,水平姿态,前轮、主轮同时接地(波音737飞机停机角为-0.79至-1度,根据数据记录译码数据,接地时飞机的姿态在-1.4至十1.7之间)。飞机接地前4秒钟平均下降率9·3英尺/秒,接地时垂直过载达2.49G,并产生了第一次跳跃,使飞机受损。 飞机接地前2~3秒钟,舱音记录曾有“带住点(驾驶杆)!”“带住点!”的急促喊话,说明刚刚看清道面,但为时已晚。看清道面过晚,没有保持正确的接地姿态是造成飞机重着陆跳跃的直接原因。

(3)飞机第一次跳起后,高度5英尺,接地垂直过载1.9G,机组没有下决心收油门。N1转数不规则地有增有减,同时,有推杆动作。由于处置错误,致使飞机又连续产生两次跳跃。第二次跳起7英尺,接地垂直过载2.54G,第三次跳起13英尺。接连三次跳跃和超过载导致飞机结构严重损坏。

(4)飞机第三次跳起后由于高度高,加之夜间雨大,机组在未判明飞机受损程序的情况下复飞。

由于操纵系统受损,复飞时,飞机以183海里/时的速度,2度小仰角离地(飞机离地后,机组感到驾驶杆很“轻”、“杆失去重量了”)。机组在飞机严重受损后复飞,给第二次着陆埋下了隐患。

(5)复飞后,驾驶舱出现了“主警告”和多种警告(液压系统、起落架和襟翼等)。受损的飞机在空中盘旋两圈后,机组决定收北向南反向落地。由于大雨仍未停止,飞机操纵系统失灵(驾驶杆的变化量与升降舵偏转角明显不匹配,拉杆量大,升降舵的偏转角度小),尽管机组落地前将驾驶杆拉到底,但未能改变飞机大角度下俯的姿态,最后飞机仍以7.56度的下俯角,227.5海里/时的速度,每秒41英尺的下降率,带3.2度左坡度触地后解体、起火。 事故结论

飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。

听过录音后感觉机组人员心态都很沉稳,整个过程除了最后副机长最后一句喊声很绝望其他对话都有条不紊毫不慌张,甚至在通知地面准备消防车救护车的时候也语态正常,可能他们没有意识到第一次降落已经造成不可挽回的灾难,地面也没有过多的反应,大概是因为机组没有将第一次降落发生的情况详细报告。整个事件没有过多的沟通,甚至好像都没认为这是很严重的事件,机体受损的情况下绝对应该考虑到其他天气良好的机场降落。 幸存者忆

1997年5月8日傍晚,重庆机场。时年49岁的商人蒋万渝留住了送他进港的司机,“急什么,我们先去吃顿饭。就算飞机失事,好歹我也是个饱死鬼。”他说。一语成谶——21:20,载着蒋万渝等74人的CZ3456航班在深圳黄田机场(现改名为宝安机场)着陆时,剧烈的震动让人措手不及。坐在第16排靠窗位置的蒋万渝甚至被弹了起来,头顶撞向座位上方的行李舱。

“刺耳的轰鸣声中,飞机在跑道上重重地连弹了三下。”蒋万渝回忆道,“过道上的天花板裂开后吊在半空中,第15排的地板凸了起来,引起乘客的一片大叫。”

事后流传于网络的“黑匣子”,记录了这架飞机失事的详细信息——包括第一次触地,此时,机舱开始报警。驾驶舱内慌乱了。乘客的情绪更为恐慌——蒋万渝望着窗外,飞机内外的两层窗户已经错开,内层窗户滑落了下来。10排到16排的座位开始像摇篮一样晃动,狂风裹着黄豆粒般大小的雨点,从裂缝竟直灌机舱。

“飞机变形了,我只能活几分钟了!”蒋万渝闪过这样的念头。这个信息也应该被黑匣子记录了:由于机体变形,CZ3456不能正常飞行。蒋万渝解开安全带,扶着椅背往机舱的尾部逃命,坐在了最后一排左边靠过道的位置上。紧接着,又有5个人跌跌撞撞跑到机尾。飞机的黑匣子就安放在这里,他们接近了它,同时远离了死亡。

由于本架飞机没有满客,所有乘客都被安排在6排之后。前面座位的人试图跟着往后逃生,但被乘务员阻止了。飞机向前倾斜着开始降落,舱内一片安静。大约过了5分钟时间,突然有个女人惊叫:“我不想死呀!”

12分钟的黑匣子录音就此结束,最后是驾驶舱里绝望的喊声。 暴雨中坠落的飞机生生断裂开来。蒋万渝等人逃出了机舱。他们身后,这架波音737的尾部的残骸像一个巨大的烟囱横卧在地,而中部和头部断裂开,相距近百米;尤其是中部的那截,冒出滚滚浓烟,浓烟上方燃起了十几米高的红色火焰,照亮了散落在草地上的三截飞机残骸没有人知道黑匣子滚到了哪里——或许还存在于机舱中,但肯定是完好无损——有关机构规定了它的制作标准,必须能防火、耐压、耐冲击振动、耐海水浸泡等。

5个男人、4个女人——包括蒋万渝,由于事先跑到了飞机尾部,成为最幸运的人。

“我们活了!”蒋万渝对大家喊。他看了一下表:21:40。 “追究原因已没有意义”

两辆车分别接走了这9位幸存者——前面的带走了两位空姐,7名乘客是另一组。就医之后,就是封闭式的调查。

“我们住的医院外面,几个警察走来走去,不让闲杂人进来。”蒋万渝说,“但3个从重庆赶来的记者不知怎么混了进来,有幸存者赶紧叫记者把采访的东西藏起来,不然会被警察赶出去。”

5月9日凌晨,5个男子敲开了蒋万渝的房门。为首者自称是深圳市公安局刑侦处处长赵光毛,来了解飞机失事时的情况。“他们做了一夜笔录才走,”蒋万渝回忆到,“之后,再也没有人向我们调查过关于飞机失事的具体细节。”南航财务科一个名叫张迎的男子,每天都会过来看看他,但没有询问失事时的现场情况。

而在现场,对黑匣子的搜索也开始了。黑匣子有两种:一是飞行数据记录仪,记录飞行的一切资料,包括速度、方向、高度、机舱压力等;另一种是舱声录音器,录有机务人员的声音。当飞机失事、无人生还时,它们能帮助解开飞机失事的原因之谜。在网上流传的“黑匣子”,是后面一种。住院7天后,蒋万渝提出要回重庆。他得到了南航的赔偿,一共约两万元。此后,蒋万渝再未见到过一起从死亡线上逃出的另外6人。经历了生死的蒋万渝没有再追问空难的原因。“航空公司对我们还是负责的。如果是飞行员错了,他们也已经用生命来承担这个错误,我原谅他们了。”他说。

年年初,蒋万渝得到了“5·8”空难“黑匣子录音”在网上出现的消息。看过这个最重要资料后,很多人在骂驾驶员:“是他们的错误判断,导致了飞机失事。”但蒋万渝没有去听“黑匣子的录音”,只是在电脑前读完录音的文字记录。“已经没有意义了,10年过去了,人都死了。”他甚至在为驾驶员找理由,“是机长救了我们的命,如果不是他将飞机停在草坪,我们可能都会死。” “稀里糊涂”的十年

蒋万渝再没有去看过他逃生的现场。但对于一些死难者的亲属,却希望从任何蛛丝马迹中捕捉到亲人最后的影子。伤者入院次日,两辆中巴车开进机场的事故现场。震天的哭声传来,车里是遇难者亲人。但他们不准下车,只能打开车窗看。飞机的残骸已被拉走。每隔5分钟,就有一架飞机从头上起降,气浪和马达声震耳欲聋。

1997年5月9日,张洋和他的母亲张英在新闻里看到了飞机失事的消息。当年只有10岁的他,眼泪一下子迸发出来——父亲张永生乘坐的正是这趟航班。 1997年5月10日,不幸被证实了。这对母子被簇拥着,接到了深圳的西丽湖度假村。在这里,张英正式接到了南航的《旅客遇难通知书》。随后的10天,张洋和母亲开始正视这场灾难:看事故现场之后,是认尸、领遗物、签协议、领补偿