内容发布更新时间 : 2024/7/5 6:51:08星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
健康评估：研究诊断个体家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论基本技能和临床思维方法的学科。
身体评估：评估者通过自己的感官或借助听诊器血压表体温表的辅助工具对被评估者进行细致观察与系统检查，找出机体正常或异常征象的评估方法，是获取护理诊断依据的重要手段。
主观资料 通过与被评估者会谈获得的资料，包括被评估者的主诉，亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描诉
客观资料 通过视触叩听或器械检查等所获得的有关被评估者健康装宽状况的结果 社会支持：从社会关系获得的支持。
文化休克 人们生活在陌生的文化环境中所产生的迷惑与迷失 压力源：一切使机体产生压力反应的因素
能力人们成功完成某种活动所必须的个性心理特征，包括个体的实际能力和个体的潜在能力 个性、具有特殊性质的人，个体的整个心理面貌即具有一定倾向性的各种心理特征的总和
焦虑是人们对环境中一些即将来临的、可能会造成危险和灾祸而又难以应付的情况产生的一种不愉快的情绪体验 抑郁是个体在失去某种其重视或追求的东西时产生的情绪体验。处于抑郁状态者可有情感、认知、动机以及生理等多方面的改变
角色冲突为角色期望与角色表现之间差距太大，使个体难以适应而发生的心理冲突与行为矛盾
主诉 为被评估者感觉最主要最明显的症状或体征及其性质和持续时间系统回顾通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态，有关症状的有无及其特点，全面系统地评估被评估者以往发生的健康问题及其与本次健康问题的关系 触诊：是评估者通过手与被评估者体表局部接触后的感觉或被评估者的反应，发现其身体某部有无异常的评估方法。 护理诊断：是护理人员针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。 合作性问题是需要护士监测以及时发现的某些疾病过程中的并发症，护士以招待医嘱性措施和采用护嘱性措施，减少其发生的可能性。
症状：是个体患病后对机体、功能异常的自我感觉和身体体验。
发热：某种情况下，体温中枢兴奋，功能紊乱，使产热增多，散热减少，致使体温高出正常范围。 牵涉痛：即内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉有关。 疼痛：是临床常见的症状，疼痛通常是由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应。
呼吸困难：是指患者主观上感觉空气不足、呼吸费力；客观上表现用力呼吸、张口抬肩，或出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸，并有呼吸频率、节律及呼吸深度的改变。
稽留热：体温持续在39度-40度以上的高水平，达数天或数周，24 小时内体温波动范围不超过1 度，临床意义：伤寒高热期，，大叶性肺炎。
弛张热：又称败血症热，指体温持续在39度以上，24小时内体温波动范围超过2度，但都在正常水平以上，临床意义：败血症，风湿热，化脓性炎症，重症肺结核等。
间歇热：体温骤升达高峰后，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期持续1天到数天后，如此高热期与无热期反复交替出现，临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎
发绀：也称紫绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高(＞50g/L)，引起皮肤、粘膜呈弥漫性青紫色表现；极少数由异常血红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白引起。 水肿：是指人体组织间隙内有过多液体积聚，致组织肿胀。
黄疸：是指血胆红素浓度增高（34μmol/L以上）导致巩膜、皮肤、粘膜及其他组织等发生黄染的现象。
呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出 黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。
咳嗽是一种保护性反射动作呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳嗽有效的排出。 咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作
腹泻 排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血 1咯血：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，经咳嗽由口排出。
便血：是指消化道出血，血液从肛门排出，便血颜色为鲜红、暗红或黑色。
血尿：包括镜下血尿和肉眼血尿，前者是指尿色正常，经显微镜检查方能确定，后者是指尿液呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿，每升尿中含血量超过1ML，即可呈现淡红色，称肉眼血尿，如尿外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时红细胞大于3个HPF，称为镜下血尿，血尿多见于泌尿系统的炎症，结核结石及肿瘤等亦可见于血小板减少性
紫癜等出血性疾病等。
意识障碍：是指人体对周围环境及自身状态的识别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重的意识障碍表现为昏迷。 慌张步态：起步后小步急速趋行身体前倾，有难以止态之势，临床意义：震颤麻痹。 被动体位：是患者自己不能调整或变换身体位置。见于意识丧失和瘫痪的病人。 强迫体位：是指病人为了减轻疾病的痛苦，被迫采取的某种体位。
扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病如肺结核、肿瘤晚期等。
胸骨角：又称 LOUIS角，由胸骨柄与胸骨体的连接处向前起而成，其两则分别与健左右第 2 肋骨连接是计数前胸壁肋骨及间隙的主要标志 匙状甲（反甲）：指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面有粗糙的条纹，常见于缺铁性贫血等
舟状腹：整个腹部显著凹陷，腹壁几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴、耻骨联合显露，全腹呈舟形。见于极度消瘦、严重失水、恶液质等
桶状胸：胸廓前后径与左右径几乎相等，呈圆筒状，肋骨斜度变小，肋间隙增宽饱满，腹上角增大。见于肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。
佝偻病胸：为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。包括：鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟。 漏斗胸：前胸下部内陷呈漏斗状，多为先天性畸形。
脊柱畸形：多因脊柱前凸、后凸或侧凸，导致胸廓两侧不对称。见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等。
水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌。主要见于主动脉瓣关闭不全，也可见于严重贫血、甲亢、动脉导管未闭等。
肠鸣音：正常大约每分钟4～5次，以脐部最清楚。肠鸣音超过每分钟10次，音调不特别高亢，称谓肠鸣音活跃。肠鸣音次数多且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进
蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端及其分支d扩张所形成的血管痣形似蜘蛛。多出现于面、颈、上臂、前胸等处。一般认为与体内. 雌激素增高有关，常见于肝脏疾病
奇脉：平静吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。见于大量心包积液、缩窄性心包炎等。
压痛：正常腹部触诊无疼痛，重按时仅有压迫不适感。若由浅入深按压腹部引起疼痛，称为压痛。
反跳痛：触诊腹部出现压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛
三凹证：上呼吸道阻塞时，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙内凹陷
颈静脉怒张：正常人立为或坐位时颈外静脉，常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2\\3以内
.震颤：势器质性心血管病的特征体征之，是指心脏跳动时用手触诊心前区而感到的一种细小震动
.蛋白尿：正常人尿液中含有的极少量的蛋白质，当尿液中蛋白质含量超过150mg\\24h2蛋白质定性试验呈阳性 移动性浊音 当腹腔内积液在1000毫升以上时，腹腔内的液体因为重力关系随体位不同而出现浊音区变动的现象 Babinski征：用钝头竹签沿被评估者的足底外侧划至小趾跟部足掌时转向内侧，阳性为拇趾缓慢背伸，其余四脚趾呈扇形展开，见于椎体束受损以及一岁半以内的婴幼儿。
脑膜刺激征 脑膜爱激惹的表现，见于珠网膜下腔出血、各种脑膜炎和卢内高压等，包括颈强直，Kerning 征、 Brudzinski征
颈静脉怒张：.取45度角半卧位，颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角连线的下2/3，或坐位立位时见颈静脉充盈。 周围血管征主动脉瓣关闭不全时，出现水冲脉、颈动脉搏动明显点头运动、毛细血管搏动、射枪音和Duroizez双重杂音
管状呼吸音：在正常肺部呼吸音区域听到支气管呼吸音哮鸣音 发生在较小支气管或细支气管的干啰音
急性发热面容 ： 表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎
慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤，严重结核病等 甲状腺功能亢进面容：眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，成惊愕状
黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀疏。见于甲状腺功能减退症 二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。
肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大
满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于cushing综合症及长期应用肾上腺糖皮质激素者 面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等 贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。 肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。 肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。
病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。
Kussmaul呼吸 严重代谢性酸中毒时可出现深快呼吸，称为Kussmaul呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒，剧烈运动、情绪激动或癔症等。
潮式呼吸表现为呼吸由浅慢逐渐变得深快，再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，周而复始。其发生系由于呼吸中枢兴奋性降低，常提示病情危重，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，亦可见于尿毒症和糖尿病酮症酸中毒等
杵状指 手指或足趾末端指节明显增宽增厚，呈杵状膨大，指（趾）甲从根部到末端呈弧形隆起。常见于支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、发绀性先天性心脏病、溃疡性结肠炎等。其发生与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。
.房性期前收缩：①提前出现的P\波，形态与窦性P波略不同；②P\间期>0.12s；③提前出现的QRS波群形态多正常；④代偿间歇多不完全。
室性期前收缩：①QRS波群提早出现，其前无P波；②QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，T波方向常与QRS主波方向相反；③代偿间歇完全
左心房肥大 心电图特征 p波增宽>0.12s，常成双峰型，峰间距离>0.04S，尤其一1,2，aVL导联明显 V1导联P波呈正负双向PtfV1<-0.04mm·s病因 多见于风湿性心脏病，二尖瓣狭窄
右心房肥大 心电图特征 肢体导联P波高尖，2 3aVF导联明显，电压>0.25V V1V2导联P波直立>0.15mV P波时间正常，<0.12s 病因 肺动脉高压，肺动脉狭窄等肺源性心脏病 双侧心房肥大 P波高大增宽，呈双峰型 见于较严重的先天性心脏病
左心室肥大 QRS波群电压增高或左心室高电压 可出现额面心电轴左偏 VATv5>0.05s,QRS时限达0.10~0.11s 出现ST段下移>0.05mV,T波地平双向或倒置 当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称为左心室肥大伴劳损 多见于高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病，风湿性心脏病及某些先天性心脏病 右心室肥大 QRS波群形态及电压的改变和心电轴右偏 V1导联R/S>1 Rv1>1.0mV 或Rv1+Sv5>1.2mV Ravr>0.5mV 或R/S>1 QRS波群时限多正常 ST-T 改变V1~V3导联ST段下移伴T波双向或倒置 多见于肺源性心脏病，风湿性心脏瓣膜病如二尖瓣狭窄，房间隔缺损等
心肌缺血 T波高大直立 T波倒置 T波地平或双向 损伤型ST段上移 心肌梗死 异常Q波，ST段抬高及T波倒置
心房颤动 P波消失，代之以大小形态不一的颤动波，频率350~600次/min 心室率绝对不规则 QRS波群形态及时限正常 心室颤动 P,QRS,T波消失，代以形态频率及振幅均完全不规则的连续波动，频率在200~500次/min 房室传导阻滞 室性早搏
发热 发生机制1 致热源性发热（外源性和内源性两类） 2 非致热源性发热（体温调节中枢受损，产热增多散热减少）病因1感染性发热 2非感染性发热⑴无菌性坏死物质吸收⑵抗原-抗体反应⑶内分泌与代谢障碍⑷皮肤散热障碍⑸体温调节中枢功能失常（高热无汗）⑹自主神经功能紊乱热型1稽留热（数天数周，波动范围不超过1度，伤寒，大叶性肺炎高热期）2弛张热（39以上，范围超过2，但都正常以上，败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性感染等3间歇热（骤升达高峰持续数小时，又骤降至正常水平，无热期可持续1天至数天）4回归热（骤升39或以上，数天后又骤降至正常水平，高热与无热期规律性交替一次）5波状热（39以上，布氏杆菌病）6不规则热 护理诊断1体温过高：病原体感染，体温调节中枢功能2体液不足:体温下降期出汗过多或液体量摄入不足3营养失调：低于机体需要量 机体物质消耗量增加，营养物质摄入不足 4潜在并发症：意识障碍，惊厥 疼痛
临床常见疼痛的病因 1）头痛 1颅内病变2颅外病变3全身性疾病4神经官能症 2）胸痛 1胸壁疾病2呼吸系统3心血管系统疾病4纵膈疾病 3）腹痛 临床表现 1头痛 全身性或颅内感染性