内容发布更新时间 : 2024/11/15 22:35:12星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天 时间 住院第1天（急诊室到病房或直接到卒中单元） 住院第2天 □ 主治医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 评估辅助检查结果 □ 继续防治并发症 □ 必要时多科会诊 □ 开始康复治疗 □ 需手术者转神经外科 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 复查异常化验 □ 复查头CT（必要时） □ 依据病情需要 住院第3天 □ 主任医师查房，书写上级医师查房记录 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时会诊 □ 康复治疗 □ 需手术者转神经外科 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常化验复查 □ 依据病情需要下达 □ 询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分） □ 完善病历 主 □ 医患沟通，交待病情 要 □ 监测并管理血压（必要时降压） □ 气道管理：防治误吸，必要时经鼻诊 插管及机械通气 疗 □ 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、工 冰毯 作 □ 防治感染、应激性溃疡等并发症 □ 合理使用脱水药物 □ 早期脑疝积极考虑手术治疗 □ 记录会诊意见 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 监测生命体征 □ 依据病情下达 重 临时医嘱： 点 □ 血常规、尿常规、大便常规 医 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、嘱 感染性疾病筛查 □ 头颅CT 、胸片、心电图 □ 根据病情选择：头颅MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手术） □ 根据病情下达病危通知 □ 神经外科会诊 主要□ 入院宣教及护理评估 护理 □ 正确执行医嘱 工作 □ 观察患者病情变化 病情□无 □有，原因： 变异1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名

□ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 1

时间 第4-6天 □ 各级医生查房 □ 评估辅助检查结果 □ 评价神经功能状态 □ 继续防治并发症 □ 必要时相关科室会诊 □ 康复治疗 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 一～二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 □ 必要时复查CT □ 依据病情需要下达 第7-13天 □ 通知患者及其家属明天出院 □ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 □ 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： □ 神经内科疾病护理常规 □ 二～三级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 安静卧床 □ 基础疾病用药 □ 依据病情下达 临时医嘱： □ 异常检查复查 □ 必要时行DSA、CTA、MRA检查 □ 明日出院 □ 正确执行医嘱 □ 观察患者病情变化 □无 □有，原因： 1． 2． 第8-14天（出院日） □ 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健 □ 患者办理出院手续，出院 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 出院医嘱： □ 通知出院 □ 依据病情给予出院带药及建议 □ 出院带药 □ 正确执行医嘱 主要 □ 观察患者病情变化 护理 工作 病情 □无 □有，原因： 变异 1． 记录 2． 护士 签名 医师 签名

□ 出院带药服用指导 □ 特殊护理指导 □ 告知复诊时间和地点 □ 交待常见的药物不良反应 □ 嘱其定期门诊复诊 □无 □有，原因： 1． 2．

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癫痫临床路径表单

适用对象：第一诊断为癫痫（ICD-10：G40）：部分性癫痫发作，全面性癫痫发作 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天 时间 住院第1天 □ 询问病史，体格检查 □ 查看既往辅助检查：影像学、脑电图等 □ 初步诊断，初步明确发作形式 □ 向患者及家属交待病情，与患者沟通，了解其治疗目的 □ 开化验单及相关检查单 □ 确定抗癫痫药物治疗方案 □ 完成首次病程记录等病历书写 住院第2天 住院第3-4天 □ 上级医师查房，书写上级医师查房记录 □ 记录并分析发作形式和发作频率 □ 必要时修正诊断和治疗方案 □ 根据患者病情及辅助检查结果等决定是否请神经外科会诊 □ 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 口服药物 临时医嘱： □ 神经外科会诊 □ 上级医师查房，书写上级医师查房记录 □ 明确癫痫诊断和癫痫发作类型或癫痫综合征 □ 分析引起癫痫的病因 □ 向患者及家属介绍病情变化及相关检查 □ 记录并分析发作形式和发作频率 □ 根据患者病情、既往辅助检查结果等确认或修正治疗方案 长期医嘱： 长期医嘱： □ 神经科护理常规 □ 神经科护理常规 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 饮食 □ 饮食 □ 口服药物 □ 口服药物 临时医嘱： 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、肌 酶、血脂、传染性疾病筛查 □ 脑电图，心电图 □ 头颅MRI或CT □ 有条件者可行血药浓度测定 □ 入院介绍及制度宣教 □ 入院护理评估 □ 指导患者及家属相关注意事项 □ 书写护理病历 □ 协助行视脑电图或频脑电监测的患者做好检查前准备 □ 健康教育 □无 □有，原因： 1． 2． □ 运用安全流程，进行安全护理 □ 督导服药，避免自行减药及停药 □ 书写护理记录 □ 健康教育 □无 □有，原因： 1． 2． 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 □ 根据医嘱督导服药 □ 做好安全护理 □ 记录发作情况 □ 健康教育：针对具体情况作个体化指导 □无 □有，原因： 1． 2． 疾病变异记录 护士 签名 医师 签名 3