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心脏性猝死高危患者的预测与防治

作者：张庆东

来源：《中外医学研究》2015年第35期

【摘要】 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由心脏原因引起的，以急性症状开始1 h内意识突然丧失为前驱的自然死亡。是心血管病的灾难性急症。急性冠状动脉事件是主要原因，其次是心肌病及遗传性心律失常综合征等。左室射血分数（LVEF）、碎裂QRS波（fQRSs）、T波电交替、窦性心律震荡（HRT）、心率减速力等检测指标对SCD风险预测有较强的实用价值。ICD是最有效的猝死防治手段。早期识别高危患者和早期干预是提高SCD抢救成功率的关键。

【关键词】 心脏性猝死； 危险分层； 预测； 防治

中图分类号 R541 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）35-0160-03 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.35.077

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由心脏原因引起的，以急性症状开始1 h内意识突然丧失为前驱的自然死亡[1]。随着人口老龄化和人们生活水平的改善，全球冠心病发病率与死亡率持续增加，SCD的比例在逐年增高。SCD发病突然，难以预料，是心血管病的灾难性急症。因此，早期识别高危患者和早期干预是提高SCD抢救成功率的关键。现就SCD高危患者的预测与防治综述如下。 1 心脏性猝死的流行病学

心脏性猝死是心血管疾病的主要死亡原因。据相关数据统计，美国每天约有1200人发生猝死，占自然死亡的15%～30%；每年发生30万～40万例，其中，冠心病猝死占80%。我国心脏性猝死发生率约为41.84/10万。按13亿人口推算，每年死于心脏性猝死的约有54万人，位居世界各国之首[2]。SCD直接危及人们生命，现已成为公共健康面临的巨大挑战。 2 心脏性猝死的病因

在SCD中，80%由冠状动脉事件引起；其次是心肌病及遗传性心律失常综合征等。 2.1 冠状动脉性心脏病

在西方国家冠心病占猝死原因的80%。20%～25%的冠心病以猝死为首发表现。冠心病在美国发病率最高，每年发病人数为30万～40万/年[3]。2010年中国冠心病的死亡人数约为95万。邓辛龙等[4]研究结果证实Bax和P53在心脏猝死患者心肌组织中高表达，心肌细胞凋亡是冠状动脉综合征猝死的重要病理生理基础。

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2.2 扩张型心肌病（DCM）

DCM是以一侧或双侧心室腔扩大伴心肌收缩功能受损为特征的心肌疾病，可从无症状发展成为严重心力衰竭、心律失常、血栓栓塞及猝死。DCM的发病率高达5～8例/10万人。一旦出现临床症状，1年的死亡率约达25%，5年的死亡率约达50%，其中30%死于心源性猝死，70%死于心脏泵衰竭[5]。家族性遗传缺陷在DCM发病中占有主导地位。心肌骨架和肌膜的损害可能是心源性猝死的直接原因[6]。近年来酒精性DCM呈上升趋势，应引起关注。 2.3 肥厚型心肌病（HCM）

HCM是最常见的多态性遗传性心脏病。常见于10～35岁年轻患者，普通人群患病率约为0.2%。HCM从无症状到发生SCD跨度很大。很多患者终生无症状，而首发表现即为SCD，是青年人和运动员最常见的猝死原因。HCM猝死的危险因素主要包括猝死家族史、左心室壁厚度≥30 mm、非持续性室速、无法解释的晕厥、运动血压反应异常等 [7]。 2.4 致心律失常性右室心肌病（ARVC）

该病为常染色体显性遗传。病变主要累及右室，以室性心律失常、心力衰竭、发作性晕厥和心脏性猝死为特征。该病呈家族性发病，50%～70%的病例具有家族遗传倾向。ARVC的发病率估计为1/5000。发病年龄以20～40岁青壮年及运动员多见，男女比例为2.7∶1。是青年和运动员猝死的主要原因[8]。Epsilon波、QRS时间（V1+V2+V3）/（V4+V5+V6）≥1.2、终末激动时间延长≥55 ms及QRS波群碎裂是ARVC特征性体表心电图改变[9]。 2.5 遗传性心律失常综合征

包括长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等。是SCD的高危人群。QTc反复在480～499 ms者可诊断为LQTS。危险分层，极高危：QTc>600 ms；高危：QTc>500 ms。QTc≤330 ms诊断为短QT综合征[10]。体表心电图肉眼可见的T波电交替是长QT综合征心电严重不稳定的首要标志。心电图V1～V3导联自发性ST段抬高的男性患者，Brugada综合征风险增高。

3 心脏性猝死高危患者的预测指标 3.1 左室射血分数（LVEF）

LVEF是评估SCD的强烈预测因子。LVEF每降低5%，SCD的风险增加21%。临床上通常把LVEF=0.40作为危险分度的临界值。认为LVEF≤0.40即属猝死的高危人群，其猝死风险提高3～4倍[11]。虽然LVEF预测价值很高，但其特异性较低。 3.2 QT间期、QT离散度及心室晚电位

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部分资料认为心脏复极异常和SCD的增加有关，2008年无创性SCD预测的专家共识认为目前尚不能用QT间期、QT离散度、QT间期变异性对SCD进行危险分层。常规使用心室晚电位识别SCD高危患者的证据尚不充分[12]。 3.3 碎裂QRS波（fQRSs）

Das将碎裂QRS波定义为：在常规12导联心电图中新出现或已经存在不同形态的QRS三相波（RSR′型）或多相波，并排除了完全性或不完全性束支阻滞。fQRSs是冠心病心肌梗死、非缺血性心肌病、ARVD/C等结构性心脏病和Brugada综合征等疾病心脏事件和SCD预警的重要指标，可用于这些疾病的危险分层[13]。 3.4 T波电交替（T wave alternans，TMA）

TMA是指在心律规则时，体表心电图上T波振幅、形态以及极性的逐搏交替变化，它是心电活动不稳定的标志[14]。钟琳玲等[15]对TWA恶性心律失常进行相关性分析，证实TWA与恶性心律失常所致SCD间有极为密切的关系。TWA作为预测MI后伴或不伴左室射血分数降低患者发生SCD的一项指标，具有较高的灵敏度。近年来发展的微伏极T波电交替（MTMA）检测技术比TMA更为灵敏。

3.5 窦性心律震荡（heart rate turbulence，HRT）

HRT是指一次伴有代偿间期的室性期前收缩（VPC）后出现的窦性心律先加速后减速的现象。它同时也反映了窦房结的双向变时功能，室性期前收缩后窦性心律震荡现象减弱或消失多见于心肌梗死后猝死的高危患者[16]。目前，HRT现象检测的两个主要参数是振荡起始（turbulence onset，TO）和振荡斜率（turbulence slope，TS）。TO2.5 ms/RR被认为是正常，TO≥0与TS≤2.5 ms/RR被认为是异常。HRT可充分反映心脏自主神经功能，筛选出具有高死亡风险的高危心脏疾患患者[17]。

3.6 心率减速力（deceleration capacity of rate，DC）

DC 是Georg Schmidt教授近年发现并提出的一种检测迷走神经功能障碍的新技术。几项应用DC值进行猝死预警的循证医学结果证实：较低的心率减速力测定值是心梗患者猝死及全因死亡风险较高的预测指标。DC值4.5 ms为低风险[18]。“连续心率减速力”检测技术，与心率减速力结合使窦性心律心率减速反应的表达更加完整，为猝死高危的早期预警和防治更直接有效[19]。

3.7 血清N端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）

心血管疾病中的生化指标水平与ACS的危险程度密切相关，可对疾病的发展及预后进行有效评估[20]。章伟[21]研究证实血清NT-proBNP水平与冠心病严重程度密切相关，是CHD患者将来发生心血管事件及心源性猝死的一个独立危险因素。程新芹[22]多因素回归分析表