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（十三）医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》等要求，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。制定相应的制度、流程、诊疗常规和标准操作程序，并遵照实施。提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

（十四）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施脑电图检查、肌电图检查、呼吸功能检查、心电图检查和内镜检查等特殊诊疗服务，由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。

（十五）落实《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理文件，并实施。落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。有控制输血严重危害（SHOT）的方案并实施。

二十四、病历（案）管理

（一）病历（案）管理符合《病历书写基本规范》、《电

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子病历基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）门诊、急诊、抢救、留观、住院病历书写符合《病历书写基本规范》要求，按规定保存病历资料。有病历书写质量评估机制，定期提供质量评估报告。保护病案及信息安全，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和患者隐私泄露。

（三）采用国家卫生计生委发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。推进电子病历建设。

第六章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织与人力资源管理

（一）建立三级（院-科-病区）护理管理组织体系和护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

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（二）从事护理工作的护士均应取得相应资质。有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

（三）护士资源配备与机构的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则。以护理工作量为基础，对护理人力资源实行弹性调配，有紧急状态下调配预案。

（四）建立绩效考核制度，将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现同工同酬，优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

二、护理质量管理与持续改进

（一）依据《护士条例》等规范护理行为，实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

（二）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（三）优质护理服务落实到位。

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（四）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。 （五）对产房、产科病房、新生儿病房、手术室、重症监护室、消毒供应室等特殊护理单元进行护理质量监测。

（六）有护理安全（不良）事件与隐患信息主动报告制度，进行成因分析，改进措施到位。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，开展培训与演练。

（七）为服务对象提供心理与健康指导服务和出院指导。

第七章 妇幼保健院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》等。提供的诊疗项目与机构执业许可证上核准的诊疗科目相符。科室名称规范。

（二）根据相关法律、法规、规章、规范开展医疗保健活动。

（三）由具备资质的专业技术人员提供医疗保健服务，

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不得超范围执业。

（四）按照规定申请医疗机构校验，发布医疗保健广告。 （五）有完整的院内管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （一）建立院内决策执行机制，实行院长负责制。重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经院领导班子集体讨论，并按管理权限和规定程序报批、执行。决策过程应科学有依据。

（二）管理组织机构设置清晰合理，建立决策执行机制。各部门、科室及各级管理人员职责明确，实行管理问责制。院长定期召开联席会议，履行协调职能。

（三）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

三、人力资源与教育管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。

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