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模板、支架和拱架制作检验批质量检验记录

桥梁质检2-01 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主控项目 1 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 第5.4.1条 技术负责人 分包单位 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查记录 监理单位验收记录 施工工长 应测合格合格点数 点数 率（%） 施工与质量验收规范的规定 1 2 模板的长度和宽度 不刨光模板相邻两版面的高低差 木模4 5 允许偏差（mm） 钢11 模板 12 13 14 连接配件（螺栓、卡子等）的孔眼位置 板 刨光模板相邻两版面的高低差 平板模板表面最大的局部不平（刨光模板） 平板模板表面最大的局部不平（不刨光模板） 榫槽嵌接紧密度 模板的长度和宽度 肋高 面板端倾斜 孔中心与板面间距 板端孔中心与板端的间距 沿板长宽方向的孔 ±5 3 各点的实测 偏差值或实测值 3 1 3 5 2 0 -1 ±5 0.5 ±0.3 0 -0.5 ±0.6 1.0 ±1.0 一般项目 6 7 8 9 10 板面局部不平 板面和板侧挠度 平均合格率（％） 质检员签名： 年 月 日 施工单位检查意见 监理单位监理工程师签名： 验收结论 年 月 日

模板、支架和拱架安装检验批质量检验记录

桥梁质检2-02-1 第 页，共 页 工程名称 单位工程名称 施工单位 项目经理 分部工程名称 验收部位 验收规范及图号 施工与质量验收规范的规定 主控项目 1 符合施工设计图规定、稳固、牢靠，接缝严密， 立柱基础有足够的支撑面和排水、防冻融措施 第5.4.1条 技术负责人 分包单位 分项工程名称 主要工程数量 CJJ2-2008 施工单位检查记录 监理单位验收记录 施工工长 应测合格合格点数 点数 率（%） 施工与质量验收规范的规定 1 2 3 4 5 允 许偏差（mm） 10 模内尺寸 11 墩台 梁、板、柱、墙、桩、拱 塔柱 基础 垂直度 相邻两板表面高低差 表面平整度 清水模板 混水模板 钢模板 清水模板 混水模板 钢模板 墙、柱 2 4 2 3 5 3 H/1000 且不大于6 H/500且不大于20 H/3000且不大于30 ±10 +5 -8 +3 -6 各点的实测 偏差值或实测值 6 一般7 项目 8 9 墩、台 施工单位质检员签名： 检查意见 年 月 日 监理单位监理工程师签名： 验收结论 年 月 日 注：1 H为构筑物高度（mm），L为计算长度（mm）；

2 支撑面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程

模板、支架和拱架安装检验批质量检验记录续

桥梁质检2-02-2 第 页，共 页 施工与质量验收规范的规定 1 2 3 4 5 6 轴线偏位 基础 墩台墙 梁、柱、拱、塔、柱 悬浇各梁段 横隔梁 支撑面高程 15 10 8 8 5 +2 -5 +10 0 5 2 3 ±5 5 8 +10 0 +5 -2 7 5 3 L/1500 L/1000且不大于10 L/1000且不大于10 L/1000且不大于30 +20 -10 各点的实测 偏差值或实测值 应测合格合格监理单位点数 点数 率（%） 检验记录 7 8 9 10 11 12 允许偏差预埋悬浇各段梁涤棉高程 支座板、锚垫板、连接板等 位置 平面高差 位置 外露长度 件 螺栓、锚筋等 预应力筋孔道位置（梁端） 位置 其他 孔径 一预留（13 般孔洞 mm项14 ） 目 15 16 17 18 19 20 21 22 支架、拱架 梁底模拱度 板 对角线差 墙板 桩 板拱肋、桁架 侧向弯曲 柱、桩 梁 纵轴线的平面偏位 拱架高程 23 平均合格率（％） 24 固定在模板上的预埋件、预留孔内膜不得遗留，且应安装牢固。 规范5.4.4条 监理单位监理工程师签名： 验收结论 施工单位质检员签名： 检查意见 年 月 日 年 月 日 注：1 H为构筑物高度（mm），L为计算长度（mm）；

2 支撑面高程系指模板底模上表面支撑混凝土面的高程