内容发布更新时间 : 2024/5/9 19:28:26星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
包皮手术协议书
【篇一：包皮手术协议书】
邹 城 市 中 医 院
科室 外科2手 术 知 情 同 意 书 住院号 34360
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患者 张仰昊 因病住11病区29床 ，术前诊断(拟诊)为 包皮肿物 建议(拟)施 包皮环切术 手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
1、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。 2、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。 3、术后切口感染、不愈合、延期愈合。
3、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。 4、再次手术。
5、性功能下降或消失。 6、其他并发症。
医师签名： 上述情况已明知，同意手术治疗。 患者本人签名： 或代理人签名： 与患者的关系：或单位负责人签名： 职务： 工作单位：
2011年07月05日 注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
【篇二：宿迁包皮医院手术协议书】
宿迁同仁医院包皮环切术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外,危及生命； 2) 出血；
3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解； 5) 术后出血,再次手术止血可能； 6) 心脑血管意外，危及生命； 7) 感染，伤口愈合不良；
8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能； 9) 尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择
l 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
l 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 l 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 l 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
l 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学 检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系签名日期 年月 日 医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期年月日
【篇三：手术协议书】
对于断指再植手术协议书
1．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；
2．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指； 3．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；
4．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合； 5．术后发生血管危象，需再次手术探查； 6．术后
再植指体坏死，需要二期手术切除；
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合； 8．术后再植指体并发骨髓炎；
9．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良； 10．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良； 11．术后骨折延迟愈合或不愈合； 12．术后再植指外观差；
13．止血带及尿管并发症出现；
14．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。 对于拇手指再造手术协议书
1，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克； 2，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等 3，术中根据具体情况，更改手术方式
4，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接 5．术后发生血管危象，需再次手术探查； 6．术后再造指体坏死，需要二期手术切除
7．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；
8．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或骨吸收坏死；