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电子病历管理及存在问题分析

作者：莫伟 邓真理

来源：《数字技术与应用》2013年第03期

摘要：随着信息化技术的迅速发展，计算机技术应用到医疗领域已经成为一个必然的趋势同时医院也顺应时代发展潮流，实行电子病历管理制度并取得了初步的成效，但在实际的应用中电子病历管理方面存在一定的问题，为了使电子病历在我国的医疗卫生中获得更大的发展，本文从实践中电子病历的管理出发，对医院在电子病历管理工作方面存在的问题进行分析并提出相应的对策。

关键词：电子病历 医院管理 问题分析

中图分类号：TP399 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2013）03-0252-01 1 前言

电子病历并不是一个新鲜的概念，在我国也有一定的发展历史。但是相比较外国而言我国的电子病历发展存在一定的滞后。随着近年来计算机技术的快速发展使得在医院信息化建设的普及越来越高，促成了电子病历在医院的实践应用中越来越成熟。虽然电子病历的使用很大程度上提高了医院的诊治水平，使医患之间的关系更加透明同时实现了信息的共享，但是在我国目前的临床应用中仍存在着许多急需解决的问题。 2 电子病历管理中存在的若干问题 2.1 电子病历格式不统一

目前由于我国各级医院的电子病历还处于刚刚起步的阶段，还处于发展的过程中并不成熟也缺乏统一的规范标准。同时各个医院的医疗水平也不相同，医生的理论素质、学历水平也不尽相同，所以也就造成了各城市、地区医院都是独立地发展适合各自医院特征的电子病历，这就造成在全国各个医院出现了不同版本的电子病历。这种标准的差异日后将会成为电子病历实现网络共享的一大障碍。所以只有制定了统一的国家规定的标准，才能真正实现病历数据的共享。

2.2 普及应用难度大

由于大多数人对电子病历认识不清对其不够重视，而对电子病历最重要的优势如它的功能、作用和其他信息共享的方面了解的并不多；部分省级特别是在市、县医院以及其他一些偏远的地区能够熟练使用计算机的医务人员不足，加上电子病历格式的不统一等严重阻碍了电子病历的普及程度。

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2.3 内容真伪难鉴别

目前各级医院的电子病历在电子病历内容上主要存在以下问题：病情描述不能够准确反映出患者的特点；统一疾病的诊疗变换和各医师的主管分析诊断不规范；违反规章操作凭空杜撰或补充记录；填写内容不认真，敷衍了事。因此要从管理和技术两方面着手确保电子病历内容的真实性。

2.4 数据安全难以保证

电子病历是指病人在医院的就诊过程中直至痊愈的全部记录和总结，是就诊医生进行正确诊断并科学选择治疗方案的有力根据。若电子病历内的医嘱、检验数据丢失被篡改、丢失、涂改将直接影响患者的治疗进度，严重的更会耽误病患的治疗甚至有威胁患者的生命危险。所以各级医疗理应对电子病历实行分级保密管理制度，以保证电子病历的安全性。除对医院工作人员进行必要的法制教育和提高工作责任心外，电子病历的软件程序设计也应该保证信息的完整性并进行数据备份以便在被破坏的情况下能够及时的得到恢复。 3 医院电子病历管理工作的完善

（1）统一电子病历的标准：标准化问题是医院信息化建设实行中最大的难题，医疗信息化的目的是要达到信息的整合，电子病历更是如此。对于电子病历档案的标准化问题，就需要流程的规范，要将医疗工作整合成电子信息。比如将医师的医嘱整合成电子化的文档，这就迫切的需要国家从整体上来进行扶持、引导。制定统一的电子病历档案标准需要由国家最高卫生行政部门主导进行，电子病历档案除了遵循一般档案管理的要求外，它还要符合《医疗事故处理条例》《执业医师》等医疗领域的法律法规。

（2）提高医护人员的责任意识：信息化的飞速发展也促进了医院的信息化建设也要顺应潮流的发展。这就要求对各科工作人员的理论素质和知识结构提出了更高和更深的要求，由于目前从事病历管理人员的知识水平参差不齐，与现代化电子病历的管理要求不相适应。结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。

（3）确保电子病历安全性和完整性：电子病历的主要用途是实现网络数据的传输和共享，它包含患者所有和医疗就诊相关的信息，因此电子病历数据的安全性和保密性就显得尤为重要。电子病历档案的安全性主要包括物理安全和数据安全，电子病历档案的物理安全包括：制定严格的网络安全规章制度，采取防水、防火以及安装应急电源等措施来保证医院网络的物理安全；电子病历档案的数据安全包括：例如采用磁盘阵列、异地容灾技术，防止电子病历数据遭到非法的查阅、篡改、伪造以保护病历。建立电子病历各个环节抽查，切断病毒传播途径如建立防火墙、定期并及时的进行病毒的扫描工作，同时各单位根据实际情况采取切开互联网与局域网连接，真正实现病历档案信息共享和网络化服务。

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（4）电子病历资料的存档：患者的病历资料是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性及其重要。建立严格的归档制度除特殊情况，归档的电子病案应是最终稿本；电子病案与相关的纸质病案内容应一致，如有特殊要求要加以注明。对归档电子病案应采取严格保护措施并有专人负责，电子病案应设专用保存柜，并定期进行安全检查，发现载体或信息损坏时，应及时采取补。 4 结语

顺应信息化的发展，电子病历在医疗体系中也得到了一定程度上的推广。同时电子病历管理制度的实行在很大程度上为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。但是由于现实管理中实践经验的不足，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些急需解决的问题，对此需要国家、医院要给予以足够的关注和重视，从加强引导、完善法规、注重培训以及强化监督等方面人手，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为我国的医疗水平提升提供坚实的后盾。 参考文献

[1]李华才，苏小刚，时玉凤，田利军.电子病历应用中存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2001年第11期.

[2]肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究[J].第四军医大学， 2010-04-01. [3]符庆丹.探讨电子病案的法律效力[J].中国病案，2005，6（7）：29-30.