内容发布更新时间 : 2024/5/18 8:56:02星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。

“医院感染”管理方案

一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员:

感染管理员:

二、“医院感染”管理小组活动内容要求

1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况 ;

2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录;

3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。

4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。 三 、神经内科感染管理小组职责：

1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。

2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。 4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。 5、 监督检查本科室抗感染药物使用情况 ; 6、 举办每月一次的医院感染知识培训 ;

7、 监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度 ; 8、 做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。 四、奖惩办法:

1、 对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核 ;

2、 对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核 ;

3、 对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。

医院感染有关制度

医院感染病例报告、应急管理制度

一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。

二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。

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三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。

四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。

五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部 (1)10例以上的医院感染暴发事件;

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管（同批号）送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。

七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。

八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。 医院感染暴发报告及处置工作预案：

为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：

坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。 三、报告管理及应急启动程序:

1、 经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。 (1)5例以上疑似医院感染暴发; (2)3例以上医院感染暴发。

2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。 (1)10例以上的医院感染暴发;

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;

(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 .四 、应急处置及职责:

发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控 制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。

经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。

（提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。）

医院感染管理监测制度

一、神经内科基本监测

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1、 经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例

总结分析。

2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。

3、 每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。 二、目标性监测 多重耐药菌的监测

经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南” 。

神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。 三.医院感染暴发的监测

在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。 四、医院感染监测评价指标

由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标（具体数值由医院感染管理科制定）进行科内考核。 五、消毒灭菌效果和环境监测

由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。

无菌技术和清洁消毒

一、无菌技术的概念

1、 无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

2、 无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。

3、 无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。 二、无菌技术操作原则

1、 环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。

2、 工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。

3、 物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。