内容发布更新时间 : 2024/10/19 17:26:35星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。
经口气管插管术
第1节 气道的应用解剖生理
呼吸系统由呼吸道(也称气道)和肺两部分组成。呼吸道又可分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”;将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。
气管
1. 成人气管的长度约为10~14 cm,平均10.5 cm,内腔横径约1.6 cm。小儿气管短细,新生儿声门至气管隆突的长度仅4 cm。
2. 自上门齿至隆突的距离,中等体型成人男性约为26~28 cm、女性为24~26 cm、婴儿约为10 cm。
第2节 气管导管
气管导管为临床麻醉中最为常用的设备,有经口或经鼻气管导管两类,有带套囊或无套囊导管之分。此外,还有各种特殊型的气管导管,以方便安全使用于某些特殊场合。
气管导管现常按导管的内径(ID)标号,各号之间相差0.5 mm,均印在导管的外壁上。 气管导管选择
对小儿(1岁以上6岁以下)可利用公式推算出参考值: 导管内径(mm)= 4.0 +(岁÷4) 导管长度(cm)=12+(岁÷2)
第3节 插管辅助器械用具
气管内插管的完成需要一定的辅助器械用具配合,包括:喉镜、衔接管、导管芯、牙垫、润滑剂、插管钳、咽喉气管内局麻药喷雾器等常用用具,以及某些特殊用途的器械,如纤维光束支气管镜、纤维光束喉镜、特殊的插管钳、可塑性管腔探测器;换管器;可伸展性导引探条、发光性探条和光棒等。 第4节 气管内插管方法 一、适应证、禁忌证和优缺点
(一)适应证
1. 绝对适应证:指病人的生命安危取决于是否采用气管内插管,否则禁忌在全麻下手术。计有:①全麻颅内手术;②胸腔和心血管手术;③俯卧或坐位等特殊体位的全麻手术;④湿肺全麻手术;⑤呼吸道难以保持通畅的病人(如颌、面、颈、五官等全麻大手术,颈部肿瘤压迫气管病人,极度肥胖病人等);⑥腹内压增高频繁呕吐(如肠梗阻)或饱胃病人;⑦某些特殊麻醉,如并用降温术、降压术及静脉普鲁卡因复合麻醉等;⑧需并用肌松药的全麻手术。
2.相对适应证:取决于麻醉医师个人技术经验和设备条件,一般均为简化麻醉管理而选用,如时间长于2小时的任何全麻手术;颌面、颈、五官等中、小型全麻手术等。 (二)禁忌证
1. 绝对禁忌证:喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血,除非急救,禁忌气管内插管。
2. 相对禁忌证:呼吸道不全梗阻者有插管适应证,但禁忌快速诱导插管。并存出血性血液病(如血友病、血小板减少性紫癜症等)者,插管创伤易诱发喉头声门或气管黏膜下出血或血肿,继发呼吸道急性梗阻,因此宜列为相对禁忌证。主动脉瘤压迫气管者,,插管可能导致动脉瘤破裂,均宜列为相对禁忌证。如果需要施行气管插管,动作需熟练、轻巧,避免意外创伤。鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者,禁忌经鼻气管内插管。麻醉者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者,应列为相对禁
忌证。
(三)优缺点
1.可有效保持呼吸道通畅,便于清除气管支气管系分泌物。
2.对呼吸功能不全或喉反射不健全病人,可有效施行辅助呼吸(assisted ventilation)或控制呼吸(control respiration),避免胃膨胀并发症。
3.对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人,可按需施行各类正压通气。 4.允许手术者将病人安置在任何体位(俯卧、侧卧、坐位和头低脚高位等),病人不致产生过分的通气障碍。
5.允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。 二、气管内插管方法的分类
气管内插管方法有多种,大致可分三大类,见表35-3。临床上常规的插管方法是明视经口插管法,其它方法主要为病情需要或为插管可能病人而设计,可酌情选用。以下主要讲经口气管插管法。 表35-3 气管内插管方法分类
(一)根据插管途径分 1.经口腔插管法 经口明视气管内插管法 2.经鼻腔插管法 经鼻明视气管内插管法 3.经气管造口插管法 (二)根据插管前的麻醉方法分 1.诱导插管法 慢诱导气管内插管法 快速诱导气管内插管法 2.清醒插管法 清醒经口或鼻明视插管法 3.半清醒管法 安定半清醒状态明视插管法 (三)根据是否显露声门分 1.明视插管法 直接喉镜明视插管法 纤维光束喉镜引导插管法 2.盲探插管法 经鼻盲探气管内插管法 经口手指探触引导插管法 经气管逆行细导管引导插管 三、插管前检查与估计
(一)牙齿
1. 有无松动吁齿,或新近长出的乳齿或恒齿,其齿根均浅,缺乏周围组织的有力支持,易被碰落。乳齿一般于出生后6个月长出;恒齿于6岁时长出,至12岁换全。因此,在6~12岁期间要特别重视保护牙齿。牙周膜炎可致齿槽骨疏松和牙龈萎缩,由此会导致牙齿松动,原则上均应于手术前拔除。
2. 有无固定牙冠或牙桥,注意其部位,多数用瓷釉制作,质地较脆易碎,操作喉镜时要重点保护。
3. 有无活动性牙桥或假牙,术前应摘下留在病房。
4. 有无异常牙齿,如上门齿外突或过长、上下齿列错位、缺牙碎牙或断牙等,注意其部位。异常牙齿易在喉镜操作过程中遭损伤(松动、折断或脱落),应注意避免。
(二)张口度
正常最大张口时,上下门齿间距界于 3.5~5.6 cm,平均 4.5 cm(相当于3指宽);如
果仅约2.5~3.0 cm(2指宽),为Ⅰ度张口困难,但一般尚能置入喉镜接受慢诱导或快速诱导插管;如果为1.2~2.0 cm(1指宽)者,为Ⅱ度张口困难;小于1 cm者,为Ⅲ度张口困难。。 (四)颈部活动度
正常人颈部能随意前屈后仰左右旋转或侧弯。从上门齿到枕骨粗隆之间划连线,取其与身体纵轴线相交的夹角,正常前屈为165度,后仰大于90度。如果后仰不足80度,提示颈部活动受限,插管可能遇到困难,多采用盲探或其它插管方法,以经口手指探触引导插管较为实用。
(五)咽喉部情况
咽腔炎性肿物,喉病变及先天性畸形(喉结过高喉蹼喉头狭窄漏斗喉)等病人,可有正常的张口度和颈部活动度,但因插管径路的显露有阻挡,无法经声门作气管插管,需考虑先作气管造口后插管。
气管插管困难是指声门不能完全显露或无法完成常规插管的情况。
四、明视经口气管内插管法
明视经口气管内插管法为麻醉科医师必须熟练掌握的一项基本技能,为临床最常用的插管方法,要求做到安全、正确、无损伤。
(一)插管前准备与思考
目前绝大多数采用浅全麻并用肌松药施行气管内插管,即快速诱导插管法,但必须具备人工通气装置和技术。
1. 导管的选择:
(1)成人:①导管内径(ID)的选择:经口腔气管导管在男性成人一般需用内径8.0~9.0 mm的导管;女性成人需用内径7.0~8.0 mm的导管;②导管插入长度:自牙槽嵴计算起,在女性导管插入长度为20~22 cm;在男性导管插入长度为22~24 cm;如系经鼻腔插管,需分别增加2~3 cm。
(2)儿童:气管导管内径需根据年龄和发育大小来选择,详见表35-5,其中列出较适中的导管内径,据此尚需常规准备比其大一号和小一号的导管各一根,在喉镜下直视声门大小,再最后选定内径最适合的导管用于插管。 表35-5 小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径(mm) 新生儿 3.0 6个月 3.5 18个月 4.0 3岁 4.5 5 岁 5.0 6岁 5.5 8岁 6.0 12岁 6.5 16岁 7.0
2.导管插入深度的估计:
可根据年龄用公式估计从牙槽至导管尖端的插管长度,导管尖端的位置相当于气管的中段位: