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眼球壁 可分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜

角膜(cornea) 组织学上从前向后分为：①上皮细胞层：厚约35μm，由5～6层鳞状上皮细胞组成，无角化，排列特别整齐，易与其内面的前弹力层分离；②前弹力层(Bowman’s membrane)：厚约12μm，为一层均质无细胞成分的透明膜；③基质层：厚约500μm，占角膜厚度的90%，由近200层排列规则的胶原纤维束薄板组成，其间有角膜细胞和少数游走细胞，并有粘蛋白和糖蛋白填充；④后弹力层(Descemet’s membrane)：为较坚韧的透明均质膜，成年人厚约10～12μm；⑤内皮细胞层：厚5μm，为一层六角形扁平细胞构成，细胞顶部朝向前房，基底面向后弹力层。

角膜缘（limbus） 是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球表面和组织学上没有一条明确的分界线。角膜缘解剖结构上是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术切口的标志部位，组织学上还是角膜干细胞所在之处，因此十分重要。一般认为角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止端的平面，后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，各象限不同，宽约1.5～2.5mm。在外观上角膜缘部可见各约1mm宽的前部半透明区（即从前弹力层止端到后弹力层止端）以及后部的白色巩膜区（即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部，包含有小梁网及Schlemm管等组织结构）。

前房角（anterior chamber angle） 位于周边角膜与虹膜根部的连接处。前房角的前外侧壁为角膜缘，从角膜后弹力层止端(Schwalbe线)至巩膜突；后内侧壁为睫状体的前端和虹膜根部。在前房角内可见到如下结构：Schwalbe线、小梁网和Schlemm管、巩膜突、睫状带和虹膜根部。前房角是房水排出眼球外的主要通道。

葡萄膜(uvea)，又称血管膜、色素膜，富含黑色素和血管。由相互衔接的三部分组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。

瞳孔括约肌（平滑肌）呈环形分布于瞳孔缘部的虹膜基质内，受副交感神经支配，司缩瞳作用。瞳孔开大肌（平滑肌），受交感神经支配，司散瞳作用。

视网膜是由胚胎时期神经外胚叶形成的视杯发育而来，视杯外层形成单一的视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)层，视杯内层则分化为视网膜神经感觉层(neurosensory retina)，二者间有一潜在间隙，临床上视网膜脱离即由此处分离。

视网膜神经感觉层由外向内分别是： ①视锥、视杆层，由光感受器细胞的内、外节组成；②外界膜，为一薄网状膜，由邻近的光感受器和Müller细胞的接合处形成；③外核层，由光感受器细胞核组成；④外丛状层，为疏松的网状结构，是视锥、视杆细胞的终球与双极细胞树突及水平细胞突起相联接的突触部位；⑤内核层，主要由双极细胞、水平细胞、无长突细胞及Müller细胞的细胞核组成；⑥内丛状层，主要是双极细胞、无长突细胞与神经节细胞相互接触形成突触的部位；⑦神经节细胞层，由神经节细胞核组成；⑧神经纤维层，由神经节细胞轴突即神经纤维构成；⑨内界膜，为介于视网膜和玻璃体间的一层薄膜。

眼球内容物 包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，与角膜一并称为眼的屈光介质。

眼眶(orbit) 由7块骨构成，即额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨。

泪器(lacrimal apparatus)包括泪腺和泪道两部分。主/副泪腺-反射/基础分泌部。泪液膜3层，粘液层-杯状细胞，水样层-副泪腺泪腺，脂质层-皮脂腺。

眼外肌(extraocular muscles) 有6条4条直肌为上直肌、下直肌、内直肌和外直肌。外直肌受第VI颅神经、上斜肌受第IV颅神经支配，其余眼外肌皆受第Ⅲ颅神经支配。

眶内间隙 筋膜系统将眶腔分为4腔，有5个间隙，骨膜下间隙：血肿，脓肿；肌锥外间隙：泪腺肿瘤，神经血管肿瘤；肌锥内间隙：神经血管肿瘤；视神经鞘膜间隙：出血，炎症，积液；眼球筋膜囊：炎症。

泪膜（tear film）分为三层：表面的脂质层，主要由睑板腺分泌形成；中间的水液层，主要由泪腺和副泪腺分泌形成；底部的粘蛋白层，主要由眼表上皮细胞及结膜杯状细胞分泌形成。 泪膜的生理作用是润滑眼球表面，防止角膜结膜干燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球表面异物和微生物。

房水循环途径为：睫状体产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，再从前房角的小梁网进入Schlemm管，然后通过集液管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到血循环。另有少部分从房角的睫状带经由葡萄膜巩膜途径引流（约占10%～20%）和通过虹膜表面隐窝吸收（约占5%）。

相干光断层成像（Optical coherence tomography，OCT）：是20世纪90年代初期发展起来的一种新型非接触性无创光学影像诊断技术，是利用眼内不同组织对光（用830nm近红外光）的反射性的不同，通过低相干性光干涉测量仪比较反射光波和参照光波来测定反射光波的延迟时间和反射强度，分析出不同组织的结构及其距离，经计算机处理成像，并以伪彩形式显示组织的断面结构。轴向分辨率可达10μm。它对黄斑部疾病的诊断有重要应用价值。OCT的分辨率是靠组织结构的反光性质不同对组织进行区分，视网膜断层中真正较易明确区分的有神经上皮光带、色素上皮光带和脉络膜光带。

【眼睑病，眼睑炎症，麦粒肿霰粒肿区别】

泪器在结构和功能上可分为泪液分泌部和泪液排出部。泪液分泌部包括泪腺、副泪腺、结膜杯状细胞等外分泌腺。泪液排出部（泪道）包括上下泪小点、上下泪小管、泪总管、泪囊和鼻泪管， 其主要功能是引流泪液入鼻腔。

泪膜功能 其主要功能为：① 填补上皮间的不规则界面，保证角膜的光滑；② 湿润及保护角膜和结膜上皮；③ 通过机械冲刷及内含的抗菌成份抑制微生物生长；④ 为角膜提供氧气和所需的营养物质。

【干眼诊断治疗部分】

【结膜充血，睫状充血对比表格】

沙眼(trochoma)是由沙眼衣原体（chlamydia）感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一。从抗原性上可分为A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12个免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D～K型主要引起生殖泌尿系统感染以及包涵体性结膜炎。

急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物。可出现眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。

慢性期无明显不适，仅眼痒、异物感、干燥和烧灼感。结膜充血减轻，结膜污秽肥厚，同时有乳头及滤泡增生，病变以上穹窿及睑板上缘结膜显著，并可出现垂帘状的角膜血管翳。病变过程中，结膜的病变逐渐为结缔组织所取代，形成瘢痕。最早在上睑结膜的睑板下沟处，称之为Arlt线，渐成网状，以后全部变成白色平滑的瘢痕。角膜缘滤泡发生瘢痕化改变临床上称为Herbet小凹。沙眼性角膜血管翳及睑结膜瘢痕为沙眼的特有体征。

国际上对沙眼的表征进行了分期。常用MacCallan分期法:

I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。 II期：沙眼活动期。

IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。

IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。

III期：瘢痕形成。同我国II期。 IV期：非活动性沙眼。同我国III期。

WHO的简单分期法来评价沙眼严重程度。标准如下： 结膜滤泡（follicular conjunctival inflammation）：上睑结膜5个以上滤泡。 弥漫性结膜感染（diffuse conjunctival inflammation）：弥漫性浸润、乳头增生、血管模糊区>50%。

睑结膜瘢痕（tarsal conjunctival scarring）：典型的睑结膜瘢痕。 倒睫（trichiasis）：严重倒睫或眼睑内翻。 角膜混浊（corneal opacification）：不同程度的角膜混浊。

其中结膜滤泡、弥漫性结膜感染是活动期沙眼，要给予治疗，睑结膜瘢痕是患过沙眼的依据，倒睫有潜在致盲危险需行眼睑矫正手术，角膜混浊是终末期沙眼。

WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条： 1.上睑结膜5个以上滤泡。 2. 典型的睑结膜瘢痕。

3. 角膜缘滤泡或Herbet小凹。

4. 广泛的角膜血管翳。

【角膜病，真菌/病毒，临表诊断治疗】P115 P119

白内障可按不同方法进行分类：

1.按病因：分为年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性等白内障。

2.按发病时间：分为先天性和后天获得性白内障等。

3.按晶状体混浊形态：分为点状白内障、冠状白内障和板层白内障等。 4.按晶状体混浊部位：分为皮质性、核性和囊膜下白内障等。 5.按晶状体混浑程度：分为未成熟期、成熟期和过熟期。

七类白内障：年龄相关性，先天性，外伤性，代谢性，并发性，药物及中毒性，后发性。

年龄相关性白内障（age-related cataract）<临床表现>常双眼患病，但发病有先后，严重程度也不一致。开始时，主要症状为随眼球转动的眼前阴影，以及渐进性、无痛性视力减退，直至眼前手动或仅有光感。由于在病变的过程中，晶状体吸收水分，导致晶状体纤维肿胀，因而注视灯光时有虹视现象。患眼会出现单眼复视或多视。此外，部分患者会出现畏光和眩光。

皮质性白内障（cortical cataract）：最为常见。按其发展过程分为4期。1）初发期（incipient stage）（2）膨胀期（intumescent stage）（3）成熟期（mature stage）（4）过熟期（hypermature stage）.

后囊膜下白内障（subcapsular cataract）

【诊断】应在散大瞳孔后，以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。根据晶状体混浊的形态和视力情况可以做出明确诊断。当视力减退与晶状体混浊情况不相符合时，应当进一步检查，寻找导致视力下降的其他病变，避免因为晶状体混浊的诊断而漏诊其他眼病。 【治疗】虽然多年来寻找有效药物预防和延缓年龄相关性白内障的发生和发展，但直至目前尚无疗效肯定的药物。当白内障的发展影响到工作和日常生活时，应当考虑手术治疗，通常采用在手术显微镜下施行的白内障囊外摘除术（包括白内障超声乳化术）联合人工晶状体植入术(点击观看视频)，可以获得满意的效果。在某些情况下也可行白内障囊内摘除术，术后给予眼镜、角膜接触镜矫正视力，也可以获得较为满意的结果。

外伤性白内障 眼部钝挫伤所致白内障 挫伤时，瞳孔缘部虹膜色素上皮破裂脱落，附贴在晶状体前表面称Vossius环混浊，相应的囊膜下出现混浊，可在数日后消失，或长期存在。

正常眼压定义在10～21mmHg

房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，然后主要通过两个途径外流，①小梁网通道，经前房角小梁网进入Schlemm管，再通过巩膜内集合管至巩膜表层睫状前静脉；②葡萄膜巩膜通道，通过前房角睫状体带进入睫状肌间隙，然后进入睫状体和脉络膜上腔，最后穿

过巩膜胶原间隙和神经血管间隙出眼。

眼压高低主要取决于房水循环中的三个因素：睫状突生成房水的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压。

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）【临表，诊，治】P154 三症状 六体征

婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）畏光、流泪、眼睑痉挛是本病三大特征性症状。

葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型。它是葡萄膜炎中最常见的类型。

交感性眼炎（sympatheticophthalmia）是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼被称为诱发眼，另一眼则被称为交感眼。

【视网膜病变表现特点】小题形式，全部了解 P198

视网膜渗出：血浆内的脂质或脂蛋白从视网膜血管渗出，沉积在视网膜内，呈黄色颗粒或斑块状，称为硬性渗出（hard exudate）。

有一种所谓的“软性渗出”，呈形态不规则、大小不一、边界不清的棉絮状灰白色斑片，故称之为棉絮斑（cotton- wool spots）。该病变并非渗出，而是微动脉阻塞导致神经纤维层的微小梗塞。

视网膜出血

（1） 深层出血：来自视网膜深层毛细血管，出血位于外丛状层与内核层之间，呈暗红色

的小圆点状。多见于静脉性损害，如糖尿病性视网膜病变等。

（2）浅层出血：为视网膜浅层毛细血管出血，位于神经纤维层。血液沿神经纤维的走向排列，多呈线状、条状及火焰状，色较鲜红。多见于动脉性损害，如高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞等。

【视网膜中央动脉阻塞（centralretinalarteryocclusion，CRAO）】定义，临表 P199

患眼视力突发无痛性丧失。患眼瞳孔散大，直接对光反射消失或极度迟缓，间接对光反射存在。眼底表现视网膜弥漫性混浊水肿，后极部尤为明显，混浊水肿呈苍白色或乳白色，中心凹呈樱桃红斑。 视网膜动、静脉变细，严重阻塞病例，视网膜动脉和静脉均可见节段性血柱。

糖尿病性视网膜病变(diabeticretinopathy,DR) 按DR发展阶段和严重程度，临床分为非增殖性（nonproliferativediabeticretinopathy,NPDR）（单纯型或背景型）和增殖性(proliferativediabeticretinopathy,PDR)

糖尿病性视网膜病变的临床分期

病变严重程度 /眼底表现 非增殖性 （单纯性）

I以后极部为中心，出现微动脉瘤和小出血点 II出现黄白色硬性渗出及出血斑 III出现白色棉絮斑和出血斑 增殖性

IV眼底有新生血管或并有玻璃体积血 V眼底新生血管和纤维增殖

VI眼底新生血管和纤维增殖，并发牵拉性视网膜脱离

【中心性浆液性脉络膜视网膜病变】临表，定义 P206

视网膜脱离（retinal detachment，RD） 临床表现：（1）发病初期有眼前漂浮物，闪光感及幕样黑影遮挡 （与RD区对应），并逐渐变大，累及黄斑时视力明显减退。（2）眼底检查见脱离的视网膜呈灰白色隆起，脱离范围可由限局性脱离至视网膜全脱离。大范围的视网膜脱离区呈波浪状起伏不平。严重者，视网膜表面增殖，可见固定皱褶。（3）散瞳后间接检眼镜或三面镜仔细检查，大多数裂孔可以找到，必要时可在巩膜压迫下检查，利于寻找赤道之前的远周边裂孔。裂孔最多见于颞上象限，其次为鼻上、颞下象限。裂孔在脱离视网膜灰白色背景下呈红色。无晶状体眼、人工晶状体眼或慢性下方RD眼视网膜裂孔不易发现。先天性脉络膜缺损患眼裂孔多在缺损区边缘。 治疗：原则是手术封闭裂孔。要点是术前术中查清所有裂孔，并进行准确定位。手术方法有巩膜外垫压术、巩膜环扎术，复杂病例选择玻璃体切除手术。

【弱视】小题 P263

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）临床表现：⒈眼睑征 眼睑征是TAO的重要体征，主要包括眼睑回缩和上睑迟落，前者表现为睑裂开大，暴露部分巩膜；后者表现为眼球下转时上睑不能随之下落，暴露上方巩膜。⒉ 眼球突出病程早期多为轴性眼球突出，后期由于眼外肌的纤维化，挛缩，使眼球突出并固定在某一眼位。有的患者甲亢控制后，眼球突出更加明显，临床上称为恶性突眼。⒊ 复视及眼球运动障碍 ⒋ 结膜和角膜病变 ⒌ 视神经病变

【眼球穿通伤】临表治疗并发症处理 P286

【眼内异物】临表治疗 P288