内容发布更新时间 : 2024/10/22 5:07:11星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面

编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 国家基本公共卫生服务项目 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期：年月日

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

姓名：编号□□□-□□□□□

性 别 身份证号 本人电话 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 联系人姓名 工作单位 民 族 联系人电话 出生日期 □□□□ □□ □□ 01汉族 99少数民族 □ 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 文化程度 8小学9文盲或半文盲 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 职 业 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号: 医疗费用 2居民基本医疗保险 医保卡号: 支付方式 3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他 □/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 疾病 既 往 史 □/□/□/□ 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年 月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年 月 □ □ □ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 外 伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因 ② 时间 父 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 家 族 史 遗传病史 1无 2有：疾病名称 □ 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 户主姓名 家庭情况 身份证号 家庭人口数 1.与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.居住情况* 夫妻二人同住 4.独居 5.计划生育特殊家庭 □ 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1无 2单设 3室内 4室外 □ 家庭结构 厨房排风设施 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 燃料类型 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。 签字：（本人）/（家属） 时间：年月日