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附件3

食品生产许可申请书

（示范文本）

√食品 □食品添加剂 □

√变更 □延续 □首次 □

申请人名称（签字、盖章）： 福建省****食品有限公司 申请日期： 2016年10 月8日

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一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人）姓名 食品生产许可证 编号 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住所 生产地址 外设仓库地址 联系人 传 真 福建省****食品有限公司 张三 SCXXXXXXXXXXXXXX 9XXXXXXXXXXXXXXXXX 9XXXXXXXXXXXXXXXXX （无社会信用代码可暂时填写组织机构代码） 漳州市芗城区胜利路XXXX号XX幢XX层 （与工商营业执照上住所一致） 漳州市芗城区胜利路XXXX号XX幢XX层 福建省漳州市龙文区XX路XXXX号XX幢XX层 固定电话：XXXXXXXXX 王五 联系电话 移动电话：XXXXXXXXX XXXXXXXXX 电子邮件 XXX＠qq.com 扩项 变更前：茶叶及相关制品 变更后：茶叶及相关制品、饮料 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备注 注：1.生产地址应当填写详细，设在开发区等个别楼房的，应当写明楼房编号；仅设在楼房个别楼层的，应当写明具体楼房编号和楼层号；2.外设仓库指申请人设在生产厂区外，与生产场所位于同一县（市、区），用于贮存食品生产原辅材料和成品的场所。

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二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 3XXXXXXXXXXXXXX 3XXXXXXXXXXXXXX 助理工程师 大学、食品科学与工程 质量受权人 高级工程师 大学、食品科学与工程 性别 职务 总经理 男 职称 高级工程师 文化程度 、专业 大学、食品科学与工程 食品安全能力适岗培训、考核情况 参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格 参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格 参加食品安全知识学习培训，食品安全管理人员考试系统考试合格 1 赵四 2 李六 女 3 王五 3XXXXXXXXXXXXXX 男 化验员 精品文档