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排污类型 污水 废气 □ □ □ □ 排放污染物申报登记统计表（试行） 申报年度：□□□□

固体废物 行政区划代码 □□□□□□-□□□单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□） 填 表 人 报 出 日 期： 年 月 日

国家环境保护总局 制

审核意见 经办人意见： 经办人： 年 月 日 环境监察机构审核意见： 负责人： 单位（盖章） 年 月 日 本申报表需附的相关材料：

1、污染源监测报告单复印件； 2、单位的用水情况单复印件； 3、燃料检测单复印件；

4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明； 5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料； 6、当年新增排放口情况说明； 7、其他需要补充的材料： （1） （2） （3）

一、基本情况及上年污染物排放情况

表1-1单位基本信息 1.单位地址 2.中心经度 3.中心纬度 9.通讯地址 11.投产（开业） 日期 15.单位类别 19.开户行 21.上年总产值 （万元） 25.环保设施原值 （万元） 29.锅炉数（台） 30.锅炉总蒸吨数 36.废气治理设施数（套） 12.上年生产（经营）天数 o o ˊ ˊ 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、旗、区) 乡、镇及街(道、路) 号 \4.单位环保机构名称 \5.专职环保人员数 6.联系人 13.年末职工人数 17.隶属关系 20.帐号 台 台 42.发证日期 43.是否重点污染源 国家级□ 省 级□ 地市级□ 蒸吨 蒸吨 23.上年“三废”综合利用产品产值（万元） 27.污水治理设施处理能力（吨/日） 33.工业炉窑数 （座） 8.电子邮件 10.邮政编码 14.企业规模 18.行业类别 24.上年末固定资产原值（万元） 28.上年污水治理设施运行费用（万元） 34.其中烟尘排放达标数（座） 35.其中二氧化硫排放达标数（座） 40.脱硫设施脱硫 能力（千克/时） 7.电话/传真 □ □□□□ □ 16.登记注册类型 22.上年利税金额 （万元） 26.污水治理设施数（套） 31.其中烟尘排放 达标数 32.其中二氧化硫排放达标数 37.废气治理设施处理能力（标立方米/时） 38.上年废气治理设施运行费用（万元） □□□ □ 39.脱硫设施数 （套） 41.编号 排污许可证 表内指标关系：29≥31，29≥32，33≥34，33≥35，36≥39 44.上年缴纳排污费总额（万元） 否 □ 45.上年环境违法 罚款（万元）