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成都市劳动和社会保险局关于印发《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办

法》的通知

成劳社办〔2008〕467号 各区（市）县劳动和社会保障（人事和劳动社会保障）局，市级各有关单位：

现将《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》印发给你们，请遵照执行。

附件：成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

二OO八年十二月二十六日

成都市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一条 为保障参保人员基本医疗，规范本市基本医疗保险门诊特殊疾病管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条 门诊特殊疾病指患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，且医疗费用较高的疾病。按病种分为下列三类，具体认定标准依照《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标准和诊疗范围》（见附件）：

第一类：

精神疾病：阿尔茨海默病、脑血管所致精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍。

第二类：

1、恶性肿瘤 2、慢性肾功能不全 3、肾病综合症

4、器官移植术后的抗排斥治疗 5、慢性白血病 6、再生障碍性贫血

7、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病 8、系统性红斑狼疮 9、血友病（限学生儿童） 第三类：

1、慢性活动性肝炎、肝硬化 2、甲状腺功能亢进或低下 3、类风湿关节炎 4、高血压 5、肺结核

6、心脏病（风心病、高心病、冠心病、肺心病） 7、糖尿病 8、帕金森氏症 9、脑血管意外后遗症

10、精神疾病：焦虑症、强迫症

第三条 门诊特殊疾病实行定医疗机构、定病种、定诊疗项目和药品范围的“三定”管理办法。

定医疗机构：医疗保险经办机构在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择符合条件的作为门诊特殊疾病定点医疗机构。参保人员申请门诊特殊疾病，应首先在门诊特殊疾病定点医疗机构范围内选定一所作为其定点医疗机构。

定病种：明确申请门诊特殊疾病的病种。参保人员申请门诊特殊疾病的病种应符合本办法规定的病种和本办法《附件》规定的标准及范围，一个审核期内申请的病种不得超过5种。初次申请门诊特殊疾病，须提供二级甲等及以上定点医疗机构或专科医院（限本专科）的检查报告和6个月内疾病诊断证明。 定诊疗项目和药品范围：定点医疗机构应根据病情提出治疗方案，确定所需药品名称（与药品目录一致）、用法和用量、诊疗项目（含物价编码及检查、治疗次数等）。纳入基本医疗保险统筹基金支付的门诊特殊疾病诊疗项目和药品必须符合《附件》的规定。

第四条 定点医疗机构在受理参保人员的门诊特殊疾病申请后，应按要求填写《门诊特殊疾病申请表》，经医疗保险经办机构核准同意并确定审核期起止时间后生效。门诊特殊疾病每3个月办理一次审核，符合第一类病种的门诊特殊疾病每6个月办理一次审核。

参保人员申请门诊特殊疾病，在定点医疗机构刷卡办理；定点医疗机构不具备刷卡条件的，由参保人员持相关资料到医疗保险经办机构办理。

第五条 门诊特殊疾病实行按医疗机构级别和属地相结合的管理方式。三级定点医疗机构由市医保局审核及医疗费结算；其余的定点医疗机构按属地原则，由所在区（市）县医疗保险经办机构审核及医疗费结算；未刷卡办理门诊特殊疾病的，个人到参保关系所在医疗保险经办机构办理审核及医疗费结算。医疗保险