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营开劳人发[2005]13号

关于印发《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险违规行为举报处理暂行办法》的通知

各定点医疗机构、零售药店，各参保单位：

现将《营口市城镇职工基本医疗保险违规行为举报处理暂行办法》营劳社[2005]40号，结合我区实际制定本办法，现印发给你们，请认真贯彻执行。

营口经济技术开 营口经济技术

发区劳动人事局 开发区财政局

2004年6月30日

主题词：劳动保障 医疗保险 举报办法 通知 营口经济技术开发区劳动人事局 2004年6月30日

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营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保

险违规行为有奖举报及处理暂行办法

第一条 为严肃查处违反城镇职工基本医疗保险政策规定的行为，维护广大参保人员的合法权益，保证基本医疗保险制度改革的顺利实施，根据国家有关规定和《营口经济技术开发区城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制订本办法。

第二条 营口经济技术开发区各定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员以及医疗保险经办机构违反基本医疗保险政策规定的各类行为（以下简称违规行为）均在举报范围之内。具体包括：

（一）将工伤事故、交通事故、医疗事故、打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤自残（精神病患者除外）等所发生的非基本医疗保险支付范围的医疗费用和生育费用纳入基本医疗保险支付范围的；

（二）将基本医疗保险不予支付的药品、诊疗项目及医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付的；

（三）冒名住院（住院患者与医疗保险证、卡不相符者）、挂床住院（患者未在医院，未履行请假手续，病历中无记载，无患者本人签字）、分解住院（参保患者出院时为达到出院标准，在出院后15日内因同种疾病二次住院）、串换病种（住院患者第一诊断与实际病情不相符）的；

（四）利用医疗保险有关门诊特定项目（特殊病、慢性病）的审

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批、报销政策，超量配药并转手倒卖及转让或有偿转让就医票据，从中非法牟利的；

（五） 属于基本医疗保险支付范围内的费用，让参保人自费的； （六） 不够入院标准收治参保人住院的；

（七） 不收取参保患者起付标准和自负比例，扰乱医疗市场的行为；

（八）提供虚假信息、报销凭证、病志、处方、审核资料等不正当手段合伙非法套取医疗保险基金的；

（九）未按有关规定向参保人提供符合质量标准药品，未按物价部门规定标准售药的；

（十）不按实际售出药品名称、数量、金额乱开收据的； （十一）直接或者变相销售营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的；

（十二）参保人员将本人医疗保险证、卡转借他人使用或持他人医疗保险证、卡就医，购药的；

（十三）医疗保险经办机构工作人员在医疗保险管理中滥用职权，徇私舞弊、玩忽职守的；

（十四）其它违规行为。

第三条 任何单位和个人均有权以信函、电话、当面陈述方式向劳动和社会保险行政部门或医疗保险经办机构举报违规行为。举报须明确举报对象，提供相关证据及线索，明确发生地点，时间及相关人。

第四条 举报电话：营口经济技术开发区医疗保险管理中心

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6209175（医管科），地址：天山大街中段（开发区社会保险事业管理局二楼），邮编：115007；营口经济技术开发区劳动人事局6255352(保险科)，地址：管委会二号楼; 邮编：115007。

医疗保险经办机构和各定点医疗机构、定点零售药店必须在醒目位置设立劳动保障部门统一制作的医疗保险举报信箱，并公布本办法规定的举报事项和举报电话。

第五条 接到举报后，受理部门应做好记录并立案调查，一般问题应在三个工作日内查清事实，复杂问题应在七个工作日内查清事实。查实后应立即做出处理决定。

第六条 医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的违规行为，要按照医疗保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店签订的服务协议进行处理；医疗保险经办机构工作人员的违规行为，按照国家有关规定予以行政处分，触犯刑律的追究其刑事责任；参保人员的违规行为，经查实后追回发生的全部医疗费用，对严重违规触犯刑律的移交司法部门追究其刑事责任。

对于屡教不改、多次违规的单位和人员，劳动保障部门将给予媒体曝光。

第七条 对经核实举报内容属实的，营口经济技术开发区劳动保障部门将对举报人予以奖励。奖励标准为：

（一）所举报事项涉及违规金额的，按收缴入库违纪款的10%——30%奖励给举报人；未涉及违规金额的，酌情给予适当奖励。

（二）参保人员在定点医疗机构、定点零售药店使用社会保障

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IC卡买出营养保健品、化妆品、生活用品、医疗器械等非药品的，可以持所购物品和收据到医疗保险经办机构进行举报。举报内容属实的，医疗保险经办机构为其报销所购物品的40%费用，所购物品奖励给举报人。

第八条 奖金的兑现方式可采用当面兑付和银行兑付两种方式。举报人可以直接凭有效身份证明到医疗保险经办机构领取奖金，也可以凭举报人与医疗保险经办机构相互确认的密码，直接到银行领取奖金。

第九条 奖金从违规的定点医疗机构和定点零售药店交纳的违约金和滞纳金中列支。

第十条 违规的定点单位必须在接到处理通知单七日内到医疗保险管理中心交纳违约金，逾期未交纳的将按照医疗保险管理中心与定点医疗机构和定点零售药店签订的服务协议收取滞纳金。

第十一条 定点单位在年度内一次违规的，劳动保障部门给予警告；两次违规的，停止服务协议，限期整改；整改合格后一年内再次违规的，取消其定点单位资格。

凡被取消定点单位资格的医疗机构和零售药店，两年内劳动保障部门不在受理其定点单位资格申请。

第十二条 本办法由营口经济技术开发区劳动人事局负责解释。 第十三条 本办法自二00五年七月一日起施行。

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