内容发布更新时间 : 2024/11/18 10:38:46星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

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产科病历书写重点

一、正常产科病历为表格式，其格式及内容与住院病历基本相同。 二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。 三、病理产科书写重点如下： （一）现病史

1、末次月经，推算预产期 2、妊娠过程：

早孕反应：无、有（轻、重）、开始时间。 病毒感染、不良接触史、用药史。

初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。 阴道流水：时间、量、性状（色、臭）。

阴道出血：诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。 腹痛：部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）

腹围明显增大：时间 浮肿：发生时间、程度

头痛、头晕、眼花、胸闷：发生时间 抽搐：次数、持续时间、用药、神志 心悸、气促、不能平卧：发生时间、程度

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有无咳嗽、咳血丝痰：发生时间 紫绀：发生时间、部位

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力：发生时间 黄疽：发生时间、程度 全身瘙痒：发生时间 发热：时间、程度

牙龈出血、皮肤瘀血斑：时间、程度

多饮、多尿、多食、外阴瘙痒：发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：发生时间、近期用药情况。

产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗，治疗效果如何。 （二）既往史：心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史，手术史。 （三）系统回顾

呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 （四）月经史：初潮年龄

持续时间、末次月经、量、病经、前次月经。

月经周期（五）婚育史：结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。足月产数、

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早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。注明末产或末孕时间及情况。

（六）家族史：家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病，传染病。 （七）体格检查：身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。心肺腹同内科全身查体 产科检查：

1、腹围、宫高、胎位、胎心，预计胎儿体重。

2、外阴：发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。

3、阴道检查：骨盆径线：正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置；胎膜：已破、未破、可疑。 （八）诊断：

1、胎次，产次，妊娠周数，胎方位。 2、妊娠并发症，妊娠合并症。 3、其它诊断。

医生签名：

完成时间：（具体到几点几分）

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