内容发布更新时间 : 2024/11/15 22:40:19星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

螂家庭医生签约服务工作计划

肀为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家

庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划：

膆 一、指导思想

肅坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务

项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

袁二、工作目标

蒁通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、

社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服

务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。

袈三、工作内容 （一）

（二）优化组织、分工协作

袄

羁根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况

不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。 （三）

（四）签约服务

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莆为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重

点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵

活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。 （五）

（六）提供基本医疗服务

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肁1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

罿2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医

院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （七）

（八）基本公共卫生服务

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蚆签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017

版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：

膁1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据

居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。

莀2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状

况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。

蒅3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健

康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

蒅4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖

尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，提供定期随访、用药指导、健康教育及咨询等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

膁5、严重精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严重

精神障碍患者提供随访、康复指导服务，对患者家属进行培

训，每季度不少于1次；每年提供1次健康体检。

螁6、特殊人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤

寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

芇7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视

及治疗管理。

膃8、咨询服务。对在健康管理中发现问题的，及时给予医

学指导或转诊建议。

芁9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要

的签约居民，提供上门访视、诊疗等服务。

膁五、工作措施

蚅1、组织、鼓励家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭

医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长根据社区签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务能力、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务能力，提高群众满意度。