内容发布更新时间 : 2024/6/8 22:49:38星期一 下面是文章的全部内容请认真阅读。

呼吸机相关性肺炎： 抗生素治疗，24小时是分水岭 ,

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院内获得性肺炎最常见的类型之一。美国疾病控制中心提出，VAP是经气管插管或气管切开行持续机械通气直至撤机拔管后48 h以内，所发生的肺实质的感染。文献报道，国外VAP发生率高达70%，死亡率高达50%～69%。国内报道，VAP发生率为43.1%，死亡率为51.6%。及时的诊断和治疗，对于挽救患者的生命，改善患者预后有十分重要的作用。

对于重症患者，要立即进行经验性抗菌治疗，是在24h以内还是在24h以外使用抗生素，预后将有显著性差异

机械通气的主要目的是通过提高氧输送，改善内环境与保护机体机能，以避免多器官功能不全综合征的发生；与此同时，随着人工气道的建立，不论是有创或是无创的气管插管，均有较高的感染医院获得性肺炎的风险。由于机械通气所致的医院获得性肺炎，即为呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)。

1 诊断标准和病原菌

根据中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》，VAP的诊断包括以下几点：使用机械通气48 h以上、撤机拔管48 h内，胸片示肺部浸润影或出现新的浸润阴影，查体肺部闻及湿性啰音，血常规白细胞 10×109/L，体温在37.5℃以上，呼吸道有脓性分泌物，可找到病原菌。

广东医学院附属医院呼吸内科主任梁标教授指出，目前最为先进的诊断手段是防污染样本毛刷吸引物定量培养，但此检查价格较为昂贵，一般是在患者经济允许的情况下进行。支气管肺泡灌洗回收的灌洗液定量培养确诊率亦较高。经人工气道吸引的分泌物和痰标本的定量/半定量培养目前较为常用。如果连续分离到相同细菌一定浓度2次以上，亦可认为是感染病原体。

在VAP中，革兰阴性杆菌为主要致病菌，其中又以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及大肠杆菌最为常见；另外流感嗜血杆菌与沙雷菌等也是VAP的致病菌。引起VAP病原学改变的主要因素，是机械通气的时间及是否使用抗生素。①通常情况下，早发性VAP且之前未使用抗生素的患者，多由肺炎链球菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌等为核心致病菌；②迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素的患者，则多以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌；③另有一些病例中，存在着革兰阴性和革兰阳性杆菌的混合感染。

2 经验性治疗应尽早进行

梁标教授认为，一些重症、或者是伴有高热、脓毒血症的VAP患者，要立即进行经验性抗菌治疗，因为有研究表明在24h以内和在24h以外使用抗生素治疗预后有显著性差异。值得注意的是，首先要加强人工气道的湿化和痰液的引流。在应用抗生素治疗前，应该留取样本做细菌培养和药敏试验，同时应立即开始经验性选择抗生素治疗，并考虑患者的基础情况、既往使用抗生素的情况及持续机械通气的时间等。另外及时正确的应用抗菌药物，是治疗VAP的关键。此外，本地区、本医疗机构细菌的耐药情况，也是需要考虑的一大因素。

3 四点判断经验性治疗有效性

目前比较常见的问题是难以获得特异性病原学诊断，不能达到向靶向治疗的转换。此种情形下最基本的参考指标是临床治疗反应，如果治疗反应良好，则原有治疗可继续48～72h；如果治疗反应不佳，则需要寻找原因(耐药、药物剂量和给药次数安排不当、未覆盖可能的其他病原菌、宿主免疫功能受损或存在其他影响疗效的因素、诊断不确切等)，采取相应对策。

那么，临床医生如何判断经验性治疗是否有效呢？梁标教授指出，可以根据以下四点进行判断：

①体温是否有所回落，较用药前明显下降；

②血常规检查白细胞数量和中性粒细胞比例是否减少；

  ③肺部的啰音是否明显减轻；

  ④血气分析方面如肺功能明显改善等。

如果这些指标有所改善或显著改善，则说明治疗方案有效，应坚持应用。如改善不明显甚至恶化，则尽快调整治疗方案或加大用药剂量。

4 治疗方案选择

梁标教授谈到，有研究显示，VAP早期的经验性抗菌治疗不足或不合理组病死率显著高于治疗足够组，所以目前多数作者主张在获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，要求覆盖所有最可能的病原菌，第3代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂是主要选择药物。有专家提出最初经验治疗应当是“猛击”，这种超广谱联合治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、相对窄谱的抗生素治疗。①对于早发性VAP，且先前未使用或者很少使用抗生素的患者，怀疑革兰阳性菌感染，可经验性的使用第l代头孢菌素、广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂进行治疗；怀疑革兰阴性菌感染，可选用第3代头孢菌素。②对于早发性VAP，且先前使用过抗生素以及迟发性VAP，先前未使用抗生素的患者，可考虑用具有抗假单胞菌活性的第3代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的抗生素进行治疗。③对于迟发性VAP，且先前使用过抗生素的患者，则应该考虑致病菌多为多重耐药菌，治疗时可用抗单胞菌头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂与碳青霉烯类，提倡联合使用氨基糖苷类。必要时可联用万古霉素。④抗生素使用疗程，提倡足量而非短疗程，以防某些难治致病菌治疗的失败或者复发。根据患者的情况，决定是否采用7～8 d的疗程。对于有免疫缺陷患者，首次用药治疗失败，多重耐药菌感染的患者，复发风险高的患者(如呼吸机依赖、高龄、持续高热等)，抗菌药物疗程宜在2周左右。⑤在病原学检查以及有细菌药敏结果后，不应盲目调整现有的治疗方案，应评估经验治疗的效果，效果好的治疗方案，应坚持；对于效果不好或者不明显的方案，则应及时更换。

梁标教授强调，部分VAP患者由于在基层医院ICU住院时间较长，治疗上欠规范，导致发生耐药的情况很多。在耐药患者的治疗上，推荐加大剂量使用第3代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂，或联合应用氨基糖苷或喹诺酮类。因为第3代头孢菌素/β-内酰胺酶抑制剂（如舒

普深）对不动杆菌、芽胞杆菌属等“超级细菌”较其他抗生素疗效更为显著。

5 如何预防

预防VAP的发生，梁标教授认为应注意如下几点：

①与操作有很大关系，应尽量避免重复插管，并尽可能缩短插管和机械通气时间。

②插管操作的环境也很很重要，应推荐在层流病房中进行。

③无菌操作，尽量采用一次性的用品。

④患者应该尽量采取半卧位和使用对胃酸影响较小的预防应激性溃疡药物，如质子泵抑制剂的使用，以保持一定酸性的胃液，对细菌的杀灭作用。